老年人呼吸衰竭在机械通气时消化道出血的胃镜检查
发表时间：2010-02-05 浏览次数：591次
老年人呼吸衰竭在机械通气时消化道出血的胃镜检查作者：宋国平 作者单位：66100 北京军区北戴河疗养院 【关键词】 重度呼吸 老年人重度呼吸衰竭在机械通气抢救时出现不明原因上消化道出血，经药物治疗而不止，为进一步明确诊断，并同时给予更有效的介入止血治疗，评估预后及防止医疗纠纷，胃镜检查是非常必要的。不过此项检查不但有一定难度，而且有可能引起迷走神经过敏导致心脏骤停死亡[1]。本组10例均顺利完成胃镜检查，并明确诊断及有效止血。现报告如下。1 材料与方法 1.1 一般治疗 本组10例中，男性6例，女性4例；年龄65～89岁，平均76.6岁。10例均因肺病重度呼吸衰竭，血气分析PaO26.0～7.3 kPa，PaCO27.3～10.0 kPa采用机械通气辅助给氧。经鼻气管插管6例，气管切开2例，经口插管2例。上消化道出血临床表现：均有呕血及柏油样便。化验大便潜血强阳性。血红蛋白50～70 g/L。贫血貌，血压均低于正常低值。经输血，静滴泰美尼克、抑肽酶，胃管注入冰盐水加去甲肾上腺素（1∶10 000）止血，机械通气辅助给氧及积极地病因治疗后，生命体征平稳，神志转清。近2年来无上消化道出血病史，但有间断上腹隐痛不适及消瘦5例。 1.2 方法及胃镜下病变 患者家属在知情同意书上签字后，在病房床旁给予多功能（心电、血压、血氧饱和度）监测下，做好应急准备，按胃镜检查操作常规，由熟练掌握胃镜检查技术医师操作。使用日本生产的奥林巴斯XQ40纤维胃镜。胃镜检查前首先彻底吸出口腔分泌物，轻柔进镜，依次观察食管、胃及十二指肠，为防止损伤而加重出血，术前均未洗胃，而采用直视下冰盐水加去甲肾上腺素（1∶10 000）局部冲洗及抽吸胃液，适度改变体位，仔细观察以防漏诊。呼吸机采用美国产纽邦及日本产的鸟牌呼吸机。呼吸机通气方式采用SIMV。呼吸机参数调整为小潮气量8 ml/kg，高呼吸频率>20次/min，高浓度给氧。适度减少气管插管气囊内的气体，允许少量漏气。气管切开机械通气者可在更换气管插管时快速进行胃镜检查。判断出血依据[2]根据Forrest分为活动性出血和近期性出血：①凡黏膜表现有新鲜渗血和滴血者为活动性出血。②凡病灶部位有棕色附着血凝块、血痂及出血斑点者为近期性出血。发现新生物及大溃疡做活检送病理检查。 1.3 结果 1.3.1 镜下诊断及介入治疗 本组10例镜下诊断及病理证实：其中胃癌2例，食管癌1例，胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡3例，均伴有活动性出血，食管及全胃广泛性糜烂伴渗血2例。糜烂性食管炎及糜烂性胃炎经胃镜注入冰盐水加去甲肾上腺素（1:10 000）止血。食管癌给予电凝止血。2例胃溃疡病有血凝块附着，经内镜冲洗除去血凝块后见到显露的血管出血，用金属止血夹治疗达到立即止血。2例胃癌渗血，给予内镜下热极治疗。本组病例经胃镜检查均明确诊断，经镜下介入治疗后继续静脉应用止血药物及积极地病因治疗，痊愈出院7例，自动放弃出院治疗2例，因合并多脏器衰竭死亡1例。 1.3.2 胃镜检查的安全性 本组10例均顺利安全地完成了胃镜检查，仅在胃镜通过咽部进入食管时患者心率稍增快4～6次/min，血压6例轻度升高，4例轻度下降，SPO2无明显改变，SPO2保持在95％以上。2 讨论 老年人慢性肺病加重时出现重度呼吸衰竭，在应用机械通气辅助呼吸救治的情况下，因缺氧、酸中毒、低蛋白血症、营养不良、炎性介质及损伤因子，极易并发上消化道应激性溃疡出血，常经质子泵抑制剂（泰美尼克）及抑肽酶静滴，上消化道内注入去甲肾上腺素冰盐水局部止血及积极地病因治疗，常能取得满意疗效。本组病例经上述治疗仍出血不止，在患者家属强力要求为明确诊断及更有效的止血治疗，经知情同意书签字后，经胃镜检查发现食管及胃癌3例，占本组病例30%（3/10），正如文献报告胃癌是老年人上消化道出血的主要原因[3]。文献有记载近70%的胃癌出血为60岁以上患者[4]。胃镜检查可以清晰地观察上消化道出血部位、程度、病因[5]。不但具有重要诊断价值，而且还可以对镜下介入止血，给予局部喷洒凝血酶或10％孟氏液达到更好地止血效果，可见胃镜检查是非常必要的。本组病例均为重度呼吸衰竭，病情危重，在机械通气抢救时行胃镜检查有一定难度及风险，尽管如此，我们均顺利安全地完成了胃镜检查及介入治疗。在胃镜检查时应注意以下几点：①向患者及亲属说明胃镜检查的重要性及风险，经家人在知情同意书上签字，可预防医疗纠纷。②患者检查时要对原发病进行积极地治疗，给予输血、补液及药物止血。维持生命体征平稳，尤其血压保持在12.0/8.0 kPa以上。③在胃镜检查前做好应急准备，应用多功能监护仪监测心电、血压及SPO2，彻底吸出口腔及气管插管气囊以上的分泌物，防止下行加重肺部感染。④尤其重要的是调整呼吸机参数，采用小潮气量（<8 ml/kg），快呼吸频率（>20次/min），高浓度给氧，通气方式采用SIMV，保证SPO2>95％，短时间高浓度氧疗充分保证重要脏器组织用氧，并不会造成氧中毒。⑤为防止气管插管前端的气囊挤压气管后方的食管，可适量减少气囊内的气体，便于胃镜插入。⑥由熟练的医师操作，动作轻、柔、快、准，适度改变体位，在直视下冰盐水冲洗及抽吸，防止遗漏病变。对内镜检查可见喷血、渗血及血管显露者应首选内镜下介入治疗[6]。内镜治疗的方法较多，对经内镜冲洗或器械去除血凝块后见到显露的血管或活动性出血者应选择金属夹止血治疗，因其可以准确的钳夹显露的血管及出血灶，可达到立即止血和预防再出血的目的[7]。我们有2例患者采取上述方法，取得了同样效果。发现新鲜出血或活检后出血，可直视下局部喷洒凝血酶及孟氏液止血。 本组10例均安全顺利完成胃镜检查，在进行检查时，血压及SPO2无明显改变，仅心率稍增快，个别患者精神紧张，心率增快者，肌注安定10 mg可以缓解。 胃镜检查后明确诊断的3例癌症患者经积极治疗呼衰纠正，但是消瘦、黑便缓解不理想，其家人表示理解，预防了医疗纠纷。 总之，老年人重度呼吸衰竭经鼻及经口气管插管或气管切开的气管插管机械通气发生不明原因上消化道出血时做胃镜检查，对明确诊断及更有效地介入止血治疗、预后评估、防止发生医疗纠纷是非常必要的，也是较安全的。【参考文献】1 铁朝明.胃镜检查心跳骤停1例.中华消化内镜杂志， 2004，12：4322 赵景成，刘海侦.急性上消化道出血383例分析.中国医刊，2000，35：253 许乐.老年人上消化道出血134例临床分析.中华老年医学杂志，1999，4：2254 彭孝纬，徐珍，王承党，等.福建省上消化道出血中心病例分析.中华消化内镜杂志，2004，4：2775 邓大才.上消化道出血急诊胃镜检查分析.临床急诊杂志，2003，2：22-236 沙卫红，李瑜元，聂玉强，等.内镜下注射结合静脉注射奥美拉唑对消化性溃疡活动性出血的疗效.中华消化内镜杂志，2001，18：88-897 沈建伟，陈力平，栾双梅，等.内镜治疗血凝块附着消化性溃疡的探讨.中华消化内镜杂志，2004，195-196
