儿内科急性阑尾炎诊治探讨

儿内科急性阑尾炎诊治探讨作者：陈果 刘春艳     【关键词】  儿内科　　摘要  目的  探讨儿内科小儿急性阑尾炎的诊治特点。方法  对儿内科就诊的７９例急性阑尾炎病例进行回顾性分析。结果  首次于儿内科就诊的７９例急性阑尾炎病儿，均于就诊后２４ｈ内转入儿外科治疗，临床以腹痛、发热、末梢血白细胞及中性粒细胞增高为主要表现。７４例经手术治疗后证实为急性阑尾炎，其中化脓性阑尾炎４５例，坏疽性阑尾炎１２例，蛔虫性阑尾炎１例，单纯性阑尾炎１６例。３６例发生阑尾穿孔，２１例并发弥漫性腹膜炎。５例未手术治疗。结论  首次于儿科内科就诊的腹痛患儿，伴有发热、周围血白细胞或／和中性粒细胞增高，尤其有右下腹固定压痛者，鉴别除外儿内科常见腹痛性疾病，应考虑阑尾炎，并及时与儿外科医生联系，早期诊断，及时处理，减少并发症。　　关键词  阑尾炎；儿内科；诊断；小儿　　ＣＨＥＮ　Ｇｕｏ，ＬＩＵ　ｃｕｎｙａｎ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｔｏ　Ｌｕｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｌｕｚｈｏｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ　６４６０００，Ｃｈｉｎａ　　ＡＢＳＴＲＡＣＴ  Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ  Ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　７９　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ，ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｆｉｒｓｔｌｙ　ａｔ　ｔｈｅ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，ｗｅｒｅ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ  Ａｌｌ　ｔｈｅ　７９　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｉｔｈｉｎ　２４　ｈｏｕｒｓ　ａｆｔｅｒ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ．Ｍａｉｎ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎｃｌｕｄｅ　ｆｅｖｅｒ，ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐａｉｎ，ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｗｈｉｔｅ　ｂｌｏｏｄ　ｃｅｌｌ　ｃｏｕｎｔｓ　ａｎｄ　ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ　ｉｎ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｂｌｏｏｄ．７４　ｏｆ　ｔｈｅ　７９　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ａｃｕｔｅ　ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｍ，ｐｙｏｇｅｎｉｃ　ｗｅｒｅ　４５，ｎｅｃｒｏｔｉｃ　１２，ｓｉｍｐｌｅｘ　１６　ａｎｄ　１　ｃａｓｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｒｏｕｎｄ　ｗｏｒｍ．Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　３６　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ　ｉｎ　２１　ｃａｓｅｓ．Ｏｔｈｅｒ　５　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｏｐｅｒａｔｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ  Ｗｈｅｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｃａｍｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｃｌｉｎｉｃ　ｗｉｔｈ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐａｉｎ，ｆｅｖｅｒ　ａｎｄ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｗｈｉｔｅ　ｂｌｏｏｄ　ｃｅｌｌ　ｃｏｕｎｔｓ　ｉｎ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｂｌｏｏｄ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｗｉｔｈ　ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ　ｃｏｎｓｔａｎｔｌｙ　ｏｖｅｒ　ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ｒｉｇｈｔ　ｑｕａｄｒａｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｂｄｏｍｅｎ，ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ，Ｏｎｃｅ　ｏｔｈｅｒ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐａｉｎ　ｗｅｒｅ　ｅｘｃｌｕｄｅｄ，ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｃｏｎｓｕｌｔ　ａ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｓｕｒｇｅｏｎ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ，ｓｏ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃａｎ　ｂｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｉｎ　ｔｉｍｅ，ａｎｄ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｃａｎ　ｂｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ．　　ＫＥＹＷＯＲＤＳ  Ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ  Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ  Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ  Ｃｈｉｌｄ　　急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症之一，由于小儿解剖生理及免疫功能特点，病情进展快、变化大，年龄越小越不典型，为提高诊断率，现将我院１９９９．１２００１．１２月由儿内科首次诊治的７９例急性阑尾炎病例资料总结如下。１  临床资料　　１．１  一般资料  　　本组７９例，男５５例，女２４例；１～３岁６例，４～６岁１７例，７岁以上５６例，最小１．３岁。院外病程＜２４ｈ３４例，＞２４ｈ４５例，最短２ｈ，最长７ｄ。农村３８例，城市４１例。　　１．２  主要临床表现  　　发热７４例（９３．７％），３７．６℃～３８．４℃ ５例，３８．５℃～３９℃ ４５例，３９℃以上２４例。右下腹痛２３例，转移性右下腹痛４３例，全腹或无固定腹痛１３例，１～３岁小儿以烦躁不安、哭吵、弯腰为表现。查体右下腹固定压痛６４例（８１．０％），腹肌张力增高４８例（６０．６％）。消化道有恶心、呕吐６５例（８２．３％），腹泻１８例，腹胀１０例。末梢血ＷＢＣ＞１２．０×１０９／Ｌ　６８例（８６．１％），其中＞２０．０×１０９／Ｌ　１４例，分类Ｎ＞８０％　６５例（８２．３％）。　　１．３  阑尾炎穿孔或并发弥漫性腹膜炎相关资料　　１．３．１  与病程关系  　　３６例阑尾炎穿孔、穿孔率为４５．６％，２１例并发弥漫性腹膜炎（２６．２％）。发生穿孔病程＞２４ｈ３例，＞４８ｈ１７例，＞７２ｈ１６例。并发腹膜炎者病程２４～４８ｈ１０例，＞７２ｈ１１例。　　１．３．２  与年龄关系  　　３６例穿孔者中，１～６岁１４例（３８．９％），其中１２例为农村小儿（８５．７％），６岁以上２２例（６１．１％），其中农村小儿１４例（６３．６％）。　　１．３．３  与地区关系  　　３６例穿孔者中２６例为农村小儿（７２．２％），仅１０例为城市小儿。２１例腹膜炎者，农村１６例（７６．２％），城市仅５例。　　１．３．４  诱因或误诊因素  　　３６例穿孔者中，病史中明确记录有上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性胃肠炎、肠蛔虫伴不全肠梗阻等疾病有２２例（６１．１％），均先在院外治疗达４８ｈ以上，最长达６ｄ以上。２  结果    首次于儿内科就诊的７９例急性阑尾炎病儿，均于就诊后２４ｈ内转入了儿外科治疗，７４例经手术治疗证实为急性阑尾炎，其中化脓性阑尾炎４５例，坏疽性阑尾炎１２例，蛔虫性阑尾炎１例，单纯性阑尾炎１６例。３６例阑尾已穿孔，２１例并发弥漫性腹膜炎。５例未经手术治疗。３  讨论    小儿急性阑尾炎常因腹痛首次在儿内科就诊，而儿内科的疾病诸多原因可引起腹痛，如急性胃肠炎、感冒发烧、肠寄生虫病、肠痉挛等，如儿科医生临床经验不足或查体不仔细，易造成误诊而延误早期诊断与手术治疗，严重者阑尾穿孔或并发弥漫性腹膜炎。    腹痛是小儿常见的临床症状，阑尾炎腹痛时，由于腹痛的特点与部位变化和小儿表达能力不同，常不能较准确地叙述腹痛性质与部位，婴幼儿则哭吵不安、拒食、发热、腹泻、呕吐等全身症状突出为表现，故认真查体是诊断和鉴别诊断其他腹痛性疾病的重要手段。年龄越小，查体难以配合，必要时，可在严密观察下，适当镇静，使之处于较安静状态下进行查体，提高诊断率。查体时，应避开小儿注视腹部的视线，并排除家长的主观因素，反复对比腹部各部位压痛点，同时观察其表情及反应，确定有无压痛及压痛部位，作出较为正确的判断。尤其是短期内反复对比观察可以降低误诊率［１］。发病初期本组多数诉脐周痛和不固定部位痛，仅２３例诉右下腹痛，但在查体时则有６４例右下腹痛固定压痛，４８例有腹肌张力增高。由于儿童腹壁较薄，腹肌发育不健全，即是在腹膜炎时，腹肌张力也可较轻［２］，故腹肌张力增高否不能作为诊断小儿阑尾炎的唯一指标。如临床症状体征不典型，一时难以确认，应积极、及时与小儿外科医生联系，转入外科观察治疗。本组７９例均由儿内科转入了儿外科治疗，７４例手术后证实为阑尾炎。    阑尾炎穿孔或并发弥漫性腹膜炎，常与病程、区域以及其他疾病等因素的干扰关系较为密切。３６例阑尾炎穿孔，就有３３例病程在４８ｈ以上，故早期诊断是减少阑尾炎穿孔的关键。２１例腹膜炎者，病程在４８ｈ以上７例，７２ｈ以上１１例，提示一旦临床支持阑尾炎诊断，应及时手术治疗，减少阑尾炎穿孔与腹膜炎的发生。在儿内科，阑尾炎误诊为其他疾病较为常见，而且５０％以上穿孔性阑尾炎的儿童在确诊之前曾由内科医师诊治检查过［３］。本资料明确记录，３６例穿孔性阑尾炎因急性胃肠炎，肠蛔虫伴不全肠梗阻，上呼吸道感染，扁桃体炎等疾病于院外治疗者２２例，达６１．１％，均以内科性疾病治疗在４８ｈ以上，２例竟达６ｄ以上。儿内科很多疾病（包括上述疾病），常可发生腹痛，腹痛仅是全身症状的反应之一。如对小儿急性阑尾炎的临床症状特点缺乏足够的认识［４］，或儿内科医生缺乏一定的警惕性，阑尾炎易误诊为其他疾病。本组资料还提示阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎发生在农村小儿的病例明显高于城市小儿病例（分别为２６／３６、１６／２１），可能与农村的医疗条件、诊断技术及家庭文化背景等因素有关。    综上所述，小儿急性阑尾炎，临床仍以右下腹固定痛、发热、周围血白细胞及中性粒细胞增高为主要表现［５］，因腹痛或其他症状首次在儿内科就诊的小儿，无论是门诊或已住院的小儿，具有上述特点，应详细询问病史，认真仔细查体，除外儿内科疾病腹痛原因，积极、及时请儿外科医师会诊，一旦作出阑尾炎的诊断或高度怀疑，应进行外科阑尾切除术［６］。这是提高儿内科医生诊断水平的重要环节。参考文献　　１  陈荣华主编．尼尔逊儿科学［Ｍ］．第１５版．西安：世界图书出版社，１９９９．１６０８～１６１１．　　２  李晓庆，周德凯．小儿阑尾炎误诊分析［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００４，２５（２）：１２５～１２７．　　３  刘文英，俞松，唐耘熳，等．小儿急性阑尾炎的诊治体会［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００４，２５（２）：１１６～１１８．　　４  余世耀，施成仁，潘伟华，等．儿童急性阑尾炎若干临床问题２０年回顾分析［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００４，２５（２）：１１２～１１５．　　５  倪美良，许凤鸣国．小儿急性阑尾炎误诊原因分析［Ｊ］．中国当代儿科杂志，２００２，（６）：５４３～５４４．　　６  高解春，金白祥．小儿酷似阑尾炎病例的诊断与病因探讨［Ｊ］．中华小儿外科杂志，１９８８，（９）：１９５～１９７．