呼吸机相关肺炎的预防与护理

呼吸机相关肺炎的预防与护理作者：程廷义    作者单位：攀枝花市中心医院神经疾病中心，四川 攀枝花 617067    【关键词】  呼吸机 呼吸机相关肺炎 机械通气 　 呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)指机械通气治疗后由感染性因素造成的肺实质炎症（排除在机械通气之前已有的或处于潜伏期的肺部炎症）,VAP 在机械通气(mechanical ventilation MV)患者的发生率为10%～69 %,MV每增加 1 天,发生 VAP 的危险性增加1%～3%,其相关死亡率约30%，VAP是机械通气过程中常见的并发症之一,一旦出现 VAP则易造成撤机困难,延长住院时间,增加住院费用,甚至威胁患者生命,因而必须重视。VAP可以大致分为两类 :(1)早发性 VAP: 即气管插管或人工气道建立＜5天发生者,约占 VAP的1/2,其致病细菌为口咽部寄生菌群 ( 肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金葡菌)；(2)晚发性VAP:即气管插管或人工气道建立≥5 天发生者,常由肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属细菌所致。　　2005年5月～2008年11月,我科重症病房50例机械通气患者发生呼吸机相关肺炎15例，并探讨预防措施,护理体会报告如下。1  临床资料　　本组15例，男性11例,女性4例,25～75岁,其中重型颅脑损伤7例,脑血管意外4例,重症肌无力3例,颈髓损伤1例。9例经口气管插管,6例行气管切开。机械通气后第3天和第5天吸取气管深部分泌物送培养,并严格无菌操作,避免污染,结果表明主要致病菌是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、真菌,其次为奈瑟氏菌等［1］。2  预防与护理　　2.1  一般性预防及及护理措施　　2.1.1  定期进行医院感染与微生物学监测 　　重症病房控制感染的监测系统应及时准确地建立和保持反映医院感染发生率、病原微生物耐药状况和流行病学的基本资料，以早期识别医院感染和暴发趋势，从而有效指导预防VAP以及其它潜在医院感染。　　2．1．2  预防接触传播性医院感染 　　增强医务人员的防范意识,定期培训,严格执行洗手、消毒、灭菌、隔离制度及各项技术操作规程,加强环境监测,每月做空气培养及医务人员手、物品表面的监测,严格执行探视制度,控制人员流动,对特殊感染患者及易感者适当隔离。　　2.2  呼吸环路管理 　　呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位，减少呼吸管道的更换频率可以降低VAP的发病率，一般呼吸环路以7天更换1次为宜,或者在可见管道污染以及管道工作性能障碍情况下更换管道即可。储水瓶始终在呼吸环路最低位,环路冷凝液是高污染物质，应避免倒流入肺和定期排空储水瓶，并按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交叉感染。湿化器和雾化器内每日更换无菌蒸馏水,保持32～36℃,最低不低于20℃,以免引起支气管纤毛运动减弱;气道过敏者易诱发哮喘,最高不能高于40℃,避免支气管黏膜纤毛运动减弱或消失，并灼伤局部黏膜。　　2.3  预防和减少误吸　　2．3．1  正确选择和使用无创机械通气 　　依呼吸机与患者连接界面的不同，机械通气可分为无创机械通气（NIMV）与有创机械通气（IMV）［2］。有创机械通气能够高效、可靠地支持肺通气，但往往也意味着有发生并发症的危险。气管插管跨越咽喉部自然屏障，同时削弱气道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制，容易引发下呼吸道感染、副鼻窦炎等医院感染；气管导管表面细菌生物被膜（BF）形成，使BF能够保护病源微生物不受抗生素以及宿主防御作用的影响，而气管导管内气体和液体流动、吸痰时吸痰管的机械碰撞可能导致BF移位、堆积和脱落，易使BF碎片进入下呼吸道，使宿主直接接种高浓度细菌，导致VAP反复发生和难治。此外气管插管导管堵塞和狭窄、导管内容物流失等因素都可能引发VAP。因此选择性地减少使用气管插管和有创机械通气，能够缩短气管插管时间减少并发症，降低死亡率。如果必须采用气管插管，的情况尽量选用经口应根据患者插管而不是经鼻插管。护士应定时检查气管导管的位置以及固定情况，避免导管移位造成单肺通气、声带受损、通气障碍或意外脱管；保持人工气管通畅，避免湿化不足等原因造成的堵塞。　　2．3．2  减少口咽部定植菌“误吸”,防止胃内容物反流 　　（1）定时通风保持室内空气新鲜，温湿度适宜。应用动态空气消毒机，以减少空气中病原体对开放气道的污染。加强口腔护理预防口腔感染，用生理盐水或2%碳酸氢钠清洁口腔,23次/天。肺部痰液不易吸出时可经纤支镜吸引,同时加强胸部物理治疗、充分湿化气道,促使分泌物排出。严格无菌操作,避免交叉感染。（2）接受机械通气治疗的患者易出现口咽部细菌寄植，而口咽分泌物可以滞留在人工气囊上部，并通过气囊周围的空隙进入下呼吸道，增加感染的危险，所以清除滞留在人工气囊上部的分泌物会降低VAP的发生。另外在机械通气治疗过程中，应始终保持气囊压力合适，避免分泌物进入下呼吸道。准备拔除或移动气管导管时，气囊放气前应确保清除滞留在气囊顶部的分泌物，减少VAP的发生。（3）胃内定植的细菌是咽喉、气管内细菌移生的重要来源,应有效防止胃内容物反流,如病情允许患者可取45度角的半卧位,鼻饲前先吸痰并检查胃内有无滞留。鼻饲时患者头偏向一侧,选用小口径胃管，分次少量喂食或小量持续喂食。也可应用胃动力药物,因为机械通气的患者多伴有胃动力障碍，同时鼻胃管本身也削弱了下端括约机的功能，使得易于发生胃内容物反流，因此，增加胃动力，可以减少误吸，预防VAP的发生。同时应用硫糖铝预防应激性溃疡,既不改变胃内PH值,又可有效减少胃内细菌繁殖，预防VAP发生。　　2．3．3  撤机 　　根据患者对自主呼吸实验的耐受以及上呼吸道情况认真评估后撤机，避免重复插管以及患者自行拔管。重复插管可能使口咽部分泌物中微生物以及胃内容物直接吸入下呼吸道，造成VAP感染。　　2.4  营养支持 　　积极为患者补充氨基酸、脂肪乳及各种徽量元素等,以提高抵抗力，也可给予全胃肠外营养、胃肠内营养或两者结合,从预防 VAP 发生角度看，肠内营养优于肠外营养，如无禁忌,应尽早开始肠内营养。　　2．5  心理支持 　　神智清醒的患者因环境紧张、病情危重、感觉超负荷以及睡眠形态紊乱等因素而导致巨大心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，接受机械通气治疗的时间延长，引发VAP等潜在并发症，经济负担加重。因此医务人员应为患者提供足够的心理支持，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，及时了解患者的感受与需要，为患者提供更好的服务。有的患者会产生对呼吸机依耐心理，在撤机过程中，医务人员应鼓励患者多做自主呼吸，锻炼及增强患者的呼吸肌和自信心，并向患者保证，倘若撤机过程中出现呼吸困难，一定会加强呼吸机辅助，以确保有足够的氧气。3 讨 论　　机械通气患者易发生VAP,与多种因素有关：（1） 病室管理不当，医务人员缺乏防范意识和无菌观念至交叉感染。（2）机械通气患者由于气流绕过大部分上呼吸道直接进入气管,削弱咳嗽反射和纤毛运动，破坏了气道防御功能，且机械通气使呼吸道水分蒸发加快,易发生呼吸道感染。（3）上呼吸道不清洁、胃内容物反流均会增加口咽部定植菌的繁殖，在气囊放气时被“误吸”入下呼吸道。（4）呼吸环路内的冷凝液含有高浓度的细菌,当进行某些操作移动管道时，冷凝液可以选入患者气管,从而增加感染机会。（5）激素及免疫抑制剂的使用降低了机体抵抗力，原有基础疾病加上大剂量广谱抗生素的使用，使机体菌群失调容易导致真菌感染，我们通过加强管理，增强防范意识，给予相应护理，切断各种感染环节，明显降低了感染发生率。【参考文献】　　［1］张晓丽，付金花，刁玉静，等 .呼吸机相关肺炎的预防与护理对策［Ｊ］. 齐鲁护理杂志，2006，12（2）：09.　　［2］林晓静.呼吸机相关肺炎的非药物预防策略 ［Ｊ］ .中华护理杂志，2005，4（4）：302.