重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征16例临床分析
发表时间：2009-12-28 浏览次数：647次
重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征16例临床分析作者：胡霄，倪孔海，朱少俊，叶兵 作者单位：温州医学院第二附属医院 普外科，浙江 温州 325000 【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的临床特点和治疗方法。方法 回顾总结分析我院收治的16例SAP合并ARDS患者临床资料。结果 13例SAP合并ARDS患者治疗有效；3例2周内因治疗无效死亡，死因为多器官功能衰竭、严重感染、休克。治疗有效患者机械通气时间为3～10 d（平均6.5 d）。13例治疗有效患者确诊ARDS 即刻和机械通气12 h的pH、氧合指数（PaO2/FiO2）、PaCO2、PaO2等相比较，氧合指数、PaCO2、PaO2差异有统计学意义。治疗有效患者肺损伤评分明显下降（P<0.05）。结论 胰腺炎症的控制是治疗的关键。早期诊断ARDS，予以机械通气和激素等对症治疗能提高疗效。 【关键词】 重症急性胰腺炎；急性呼吸窘迫综合征；诊断；治疗；呼吸末正压通气 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)早期严重并发症，常表现为进行性呼吸困难、顽固性低氧血症，病死率高达50%～60%，其发病机制复杂，致病环节较多，为临床治疗困难的危重疾病。现对我院收治的16例SAP合并ARDS患者的诊治进行回顾性分析，旨在探讨其临床特点和治疗，提高诊治水平。1 临床资料 1.1 一般资料 回顾性分析我院2000～2007年收治的16例SAP合并ARDS患者，其中男11例，女5例，年龄27～69岁，临床表现为腹痛、发热、呼吸急促、肺部可闻及不同程度的啰音。胸片示有不同程度的斑片状阴影。诊断依据ARDS诊断标准[1]。 1.2 治疗 ?譹?訛常规治疗：监测生命体征和中心静脉压、减少胰酶分泌和抑制胰酶活性、改善微循环等。?譺?訛机械通气：呼气末正压通气（positive and expiratory pressure，PEEP）支持治疗，通气模式初设为容量控制，低氧血症改善后采用同步间歇指令通气。通气参数按照“小潮气量+最佳PEEP”原则设置。?譻?訛肾上腺皮质激素应用：地塞米松20～40 mg，每日2～3次静脉给药，连续3～4 d，以后逐渐减量，1～2周停药。?譼?訛抗感染：根据痰培养和药敏结果选择抗生素，在没有培养结果之前，选用广谱抗生素如第三代头孢菌素治疗。?譽?訛合理控制液体量。 1.3 疗效评定 1.3.1 临床疗效 有效：纠正低氧血症，X线示肺部斑片状阴影吸收，成功撤机者。无效：不能纠正低氧血症，合并MOF，不能撤机者[2]。 1.3.2 急性肺损伤评分 根据X线评分、低氧血症评分(氧合指数PaO2/FiO2)、PEEP 评分三项评分的总和除项目数，得到肺损伤评分结果。评分为0，无肺损伤；0.1～2.5分，轻度至中度肺损伤；>2.5分，重度肺损伤[3]。 1.4 统计学方法 应用SPSS10.0软件，计量资料的结果采用x±s表示，数据比较采用方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。2 结果 2.1 临床转归 13例SAP合并ARDS患者治疗有效；3例2周内治疗无效死亡，死因为多器官功能衰竭、严重感染、休克。13例有效患者机械通气时间为3～10 d（平均6.5 d）。 2．2 临床指标和血气分析 13例治疗有效患者确诊ARDS即刻和机械通气12 h的pH、氧合指数（PaO2/FiO2）、PaCO2、PaO2等相比较，氧合指数、PaCO2、PaO2差异有统计学意义（见表1）。 2.3 肺损伤评分 13例治疗有效患者治疗即刻、3 d、6 d相应肺损伤评分为2.2±0.6、1.7±0.8、1.3±0.7，治疗即刻、3 d、6 d相应肺损伤评分相互之间比较其差异有统计学意义（P<0.05）。3 讨论 SAP容易导致肺部损伤，其可能机制有：①大量胰酶释放入血引起广泛的血管功能损伤和紊乱，体液进入第三间隙造成低血容量性休克和肺灌注不足。②胰酶激活凝血、补体、纤溶等系统，组胺和5?鄄羟色胺等血管活性物质的释放，引起肺血管收缩。③白细胞聚集和氧自由基的释放造成组织损伤[4]。由于临床上对ARDS认识不足，ARDS的异常肺部改变往往误诊为肺部感染或左心功能不全所致，而忽视ARDS的存在。本组中1例死亡患者即因同时合并肺部感染，ARDS的诊断过晚，同时胰腺炎难以控制，造成病情恶化，最终因多器官功能衰竭而死亡。因此一旦发现这些危重患者出现肺损伤表现如呼吸频速、PaO2降低时，应能想到ARDS的发生，以达到早期正确诊断的目的。 ARDS主要治疗方法包括机械通气、肾上腺皮质激素、肝素应用和控制液体量等对症治疗，其中以机械通气最为关键。临床上用于机械通气的模式有多种，但这些模式都必须符合肺保护策略的原则。ARDS以顽固性低氧血症为主要表现，使用PEEP通气的目的在于促进肺复张，维持适当的动脉和组织氧合，并降低FiO2。因此，若ARDS诊断成立，应及早予以机械通气。我们的资料（见表1）证实PEEP通气在改善氧合方面的效果良好。在PEEP通气策略上，我们采用最佳PEEP和小潮气量的方法进行通气治疗。在具体操作过程中，按照以下方法逐步调整参数直至达到最佳PEEP水平和理想潮气量：①首先从3～5 cmH2O开始调整PEEP压力参数，逐渐增加，直到PaO2>60 mmHg，SaO2>90%，同时注意保持血流动力学指标在正常范围。一般不超过15 cmH2O。②根据P-V曲线选择通气潮气量，通常选择5～9 ml/kg，并保持峰压低于40～45 cmH2O，维持平均压在30～40 cmH2O之间。本组资料中13例患者不同时程的肺损伤评分有统计学意义，肯定了该策略在改善肺损伤方面的积极意义。ARDS患者的肺损伤状态会随病程变化，我们对其进行客观评价后，据此逐步降低通气条件，13例治疗有效患者成功撤机后未见病情复发。因此，我们认为应强调动态监测呼吸，适时评估肺损伤严重程度，根据患者肺损伤的变化及时调整通气参数和策略，不应过快地撤离呼吸机，造成病情恶化。 重症急性胰腺炎往往合并感染，本组患者均有不同程度的感染，抗感染治疗的原则目前已较明确。由于感染也是ARDS的诱因之一，因此我们认为早期使用抗生素可在一定程度上阻止肺损伤的进展。糖皮质激素用于治疗ARDS则有不同的意见，但其治疗价值受到多数研究的肯定[5]。我们在临床当中发现，由于患者诊断ARDS的时机不同，不同患者激素使用的效果不尽相同。部分患者在ARDS发病早期使用激素治疗有较理想效果，但对于一些发现ARDS较晚的患者，激素使用效果不佳，反而有加重感染的征象。我们推测激素效果不佳的原因可能与患者原发疾病（胰腺炎）未能得到良好控制，同时和部分患者全身情况差等危险因素有关。由于本组资料病例数较少，因此需要累积更多的临床资料，以进一步探讨激素的使用价值。结合文献和临床实践，我们认为激素的使用应酌情进行，同时应注意：①早期应用；②用药时间不宜过短，应根据病情决定是否停用。 总之，早期诊断ARDS，并在有效控制胰腺炎的基础上，予以机械通气、抗炎和抗感染等综合治疗措施，能够提高ARDS的治疗效果，降低病死率。【参考文献】 [1] 刘又玲． 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J]．中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203. [2] 王伟学，董晓斌，赵浩，等. 机械通气撤离新进展[J]. 泰山医学院学报，2004，25(5)：483-485. [3] Murray JF， Matthay MA， Luce JM， et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome[J]. Am Rev Respir Dis，1989，139(4)：1065. [4] 于皆平，沈志祥，罗和生． 实用消化病学[M]． 北京：科学出版社，1999：1379. [5] 谢俊然，曾因明，段世明. 糖皮质激素在ARDS治疗中的应用[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2001，22（3）：162-164.
