外科ICU中心ARDS/MODS救治分析
发表时间：2009-11-26 浏览次数：741次
外科ICU中心ARDS/MODS救治分析作者：刘传兰，耿智隆，张世范，范瑞芳，万东君，罗淑平 作者单位：兰州军区兰州总院麻醉科ICU,甘肃 兰州 730050 【摘要】 目的： 回顾性分析救治ARDS/MODS的基础资料，探讨中度高原地区患者诊治策略. 方法: 将1996/2007间收入ICU中心的688例危重急症病例按统一标准筛选出符合ARDS/MODS 71例，根据ICU专业建设不同年份分为初建期1996/2000（A组，n=21）,中期2001-01/2004-06（B组，n=22）,近期2004-07/2007-11（C组，n=28），3组均按高海拔地区ARDS/MODS评分系统相关指标参数进行统计，比较3组入住ICU的APACHE,MODS总分、住ICU时间、上机时间和结果. 结果： 三个不同时期MODS多脏器指标参数、APACHE总分、MODS总分评估差异不明显（P>0.05），但住ICU时间、带机时间C组明显短于A组（P<0.05），死亡率明显低于A组和B组（P<0.05）. 结论： 应重视MODS患者的多脏器功能监测及评分，早期机械通气支持是治疗MODS的关键性策略. 【关键词】 呼吸窘迫综合征 成人 多器官功能衰竭 呼吸 人工 高海拔 治疗效果 Experience on treatment of ARDS/MODS in surgical ICU center LIU Chuan-Lan,GENG Zhi-Long,ZHANG Shi-Fan,FAN Rui-Fang,WAN Dong-Jun,LUO Shu-Ping Surgical ICU Center,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Military Area Command,Lanzhou 730050,China 【Abstract】 AIM: To retrospectively study the diagnosis and treatment outcome of acute respiratory distress syndrome and multiorgan dysfunction syndrome (ARDS/MODS) in surgical intensive care unit (ICU) for patients at moderate plateau. METHODS: The clinical data of 688 patients treated in surgical ICU from 1996 to 2007 were retrospectively analyzed. Among them,71 patients complicated with ARDS/MODS after surgery were divided into 3 groups according to different time period: group A (from 1996 to 2000,n=21), group B (from January 2001 to June 2004,n=22) and group C (from July 2004 to November 2007, n=28). All data of ARDS/MODS in the 3 groups were collected and analyzed statistically. RESULTS: There was no significant difference in MODS parameters,total acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) score and total MODS score among the 3 groups (P>0.05). But the mean interval time from the diagnosis of ARDS/MODS to receiving the treatment of mechanical ventilation in surgical ICU and the mean mechanical ventilation time in group C were significant shorter than those in group A (P<0.05),and the mortality rate in group C was markedly lower than that in group A and B (P<0.05). CONCLUSION: Paying attention to multiorgan function monitoring and multiorgan dysfunction scoring and early use of mechanical ventilator support are all important strategies for the patients with MODS. 【Keywords】 respiratory distress syndrome,adult; multipte organ failure; respiraion,artificial;altitude;treatment outcome0 引言 多脏器功能障碍综合征(multiorgan dysfunction syndrome,MODS)是急危重病中的热点和难点，近年来虽然基础理论研究和临床应用研究进展很快，但MODS的病死率仍还未获得突破性进展，建立评分系统，开展动态化地评分和早期防治，可能是遏制病情发展，降低急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)/MODS发病率和死亡率的主要措施. 本文就影响疗效的原因对我院11年外科ICU（SICU）收治的ARDS/MODS 71例进行初步分析.1 对象和方法 1.1 对象 1996/2007入住SICU中心病例874(男772，女102)例，年龄15～84(平均51.2)岁. 根据不同年份分为初建期1996/2000 (A组，n=21),中期2001-01/2004-06 (B组，n=22),近期2004-07/2007-11(C组，n=28). 符合高海拔地区ARDS/MODS评分诊断标准［1-2］ 199例，占SICU 22.8%，剔除非成年病例和资料不全病例后剩余71(男52，女19)例，年龄23～84(平均49.2)岁,纳入统计分析. 3组原发病源于创伤类含严重多发伤、颅脑伤、危重症外科手术(未将烧伤列入)、休克、心肺复苏后；感染类含重症急性胰腺炎、化脓性胆道感染、急性腹膜炎、肠梗阻和少数感染加重型COPD，肺炎等，病因病种均以外科病例为主，3组病因大体近似. 但按不同年份的ARDS/MODS发病率分布，A组占同期ICU病例的18.8%，B组12.1%，C组7.1%； B,C组的年龄均数与A组比虽有差异，但无统计学意义. PaO2/FiO2 B,C两组分别为153,113.8（P<0.05），但结合SaO2分析，B组可能与FiO2偏低有关，SaO2 A,B两组分别为90.6,84.9（P<0.01），结合两组PaO2/FiO2评估，则差异无统计学意义，故总体评估包括APACHE,MODS,SSS总分对比，三组间均衡 (P>0.05,表1). 表1 外科ICU患者三个阶段MODS各参数比较（略） aP<0.05 vs C；bP<0.001 vs A. 1.2 方法 多脏器功能指标和治疗过程中的多项干预因素均结合课题组的调查表，计有心血管功能指标［收缩压SBP+应用心血管活性程度（CVAD）］，肺功(PaO2/FiO2)并参考SaO2评估，脑(GCS标准评分)［3］，肾(Scr)，肝(Tbil)，血液(PLT)，胃肠(蠕动功能，消化道出血量)，代谢(血钠和血糖)以及外科危重病感染综合评分(SSS)，APACHEⅡ评分，MODS总分评估等. 治疗过程中的干预仅提取入SICU时间(h)和从发病到上呼吸机时间(带机)时间两个变量. 统计学处理: 数据以x±s表示，组间比较用方差分析及LSD-t检验. P<0.05认为差异有统计学意义.2 结果 2.1 发病至入ICU时间及上机时间 A组均系由普通病房或急救室转入者，由发病至转入SICU进行生命监护和上机相隔时间平均21.7 h,B组平均为16.7 h,C组为3.8 h. A组带机时间平均7.0 d，B组4.3 d，C组5.8 d，3组死于ARDS/MODS依次为38.1%，36.3%，21.4%. A组上机时多处在严重呼衰或心肺复苏后的紧急被动状态，带机最长为33 d，平均≥7 d，C组则大部按照课题组设计，半随机化按标准方案上机，上机时间早于A组和B组，三者相比差异显著,A vs B,P=0.03; B vs C,P=0.003; C vs A,P=0.016.A组：5 a收治危重病急诊112例，发生ARDS/MODS 21例，发病率18.8%，死亡8例(38.1%)；B组：3 a收治危重病急诊182例，发生ARDS/MODS 22例，发病率12.1%，死亡8例(36.3%)；C组：3 a收治危重病急诊394例，发生ARDS/MODS 28例，发病率7.11%，死亡6例(21.4%). 2.2 通气模式 A组以持续气道正压为主，B组以同步间歇强制通气为主，C组采用压力控制通气加上灵活调节呼吸末正压达到适当的氧合,气道平台压不超过30 cmH2O为主. 通气策略三组有差别(表2). 表2 外科ICU患者通气策略及血气分析的比较（略） aP<0.05，bP<0.01 vs C. 括弧内为平均值.3 讨论 ARDS/MODS是临床常见的急危重病,也是ICU患者的主要死亡原因之一. 在中度高原地区其病理生理特点是迅速发展为极严重的低氧血症. 近年来虽然在救治呼衰方面取得一定疗效，但救治MODS的效果尚无实质性突破，虽然救治的关键在于原发病及病因的治疗，但及时纠正严重缺氧，赢得治疗基础的宝贵时间尤显重要. 建立ARDS/MODS评分诊断系统，以评分系统为切入点，在低氧血症开始前早期治疗是降低死亡率的重要手段. 从我院所处的位置（海拔1500～1600 m）正是动脉氧分压逐渐接近氧解离曲线“S”陡坡部位，氧合氧离的剧烈波动恰好给低氧血症提供了一早期警告信号，为早期治疗提供了重要契机. 总结我院SICU 11年收治的71例ARDS/MODS治疗结果表明，影响疗效的主要原因是： 诊断标准不统一、转入专业性ICU时间和使用呼吸机不及时、通气策略有差异，其中早期治疗是一个关键因素. A组多习惯于传统的诊断认识，C组则明显倾向于对ARDS/MODS动态化评分诊断和早期治疗［1-2］；在通气策略上，A组习惯于传统的通气策略，C组明显地改变为高海拔地区可允许性PaO2,SaO2和PaCO2水平的通气策略［3］；A组被迫性延迟进入ICU的病例较多，而C组进入ICU和上机时间明显早于A,B组. 由于A组收治的大多是外科普通病房或抢救室救治困难无效，被动转入SICU的病例，3组时间跨度较大，诊断治疗技术条件变化多，可能是影响结局的综合原因. 早期的通气模式、吸气压力、潮气量设置多以理想的PaO2,SaO2为前提，带机时间最长33 d，上机超过5 d的病例均有呼吸机相关性肺炎发生. 与此形成对照的C组收治的病例基本是按照课题组设计的创伤、感染、危重急症手术3类，可满足MODS评分标准早期进入ICU病例［3］；入ICU时间平均3.8 h（P<0.01），通气模式通气策略也有较多概念上的转变. 特别在如何评估高原地区PaO2与SaO2的“理想水平”及其与FiO2,VT设置上均有较大调整，因而带机时间也有相应缩短，平均为5.8 d，没有发现与呼吸机相关的肺炎并发症. 结果28例中有6例(21.4%)死于MODS. 综上所述，A,B,C三组病死率所以出现差异，主要与诊断标准、上机适应症不统一有关，我们认为低氧血症是上机的一个主要标志，本地区氧合指数（PaO2/FiO2）≤170 mmHg,SaO2 85%是启动通气治疗的主要依据. C组多是按照这一方案进行并取得了较大的治疗效果. 凭籍评分系统，加强早期诊断和机械通气治疗是降低死亡率的关键［4］. 连续性血气监测是指导呼吸机正常运作的基本操作，熟练识辨各种参数的关联性变化、特别是中度高原地区低氧血症及其酸碱的变异是使用好呼吸机的重要环节. 因为本地区正常人PaCO2均值为34 mmHg，pH均值为7.43，已有微弱的呼碱倾向，因而在评估酸碱变化时应将这种高原环境中的血气变化考虑进去［5］.【参考文献】 ［1］ 张世范,刘惠萍,罗晓红,等. 高海拔地区多脏器功能障碍综合评分诊断标准(中华高原医学分会推荐标准2005兰州会议)［J］. 中国危重病急救医学,2006,18(2):65-68. ［2］ 张世范,刘 毅,高 伟,等. 高海拔地区多脏器功能障碍综合评分诊断标准［J］. 中华急诊医学杂志,2006,15(4):232-235. ［3］ 张世范,张德海,高 炜,等. 多脏器功能障碍评分系统:3个评分标准预测多器官功能障碍综合征结局关联性和准确性的比较和评估［J］. 中国危重病急救医学,2005,17(6):346-352. ［4］ 姚咏明,刘 峰,盛志勇. 多器官功能障碍综合征与脏器支持策略［J］. 中华急诊医学杂志,2006,15(4):293-294. ［5］ Zhang SF,Lin SX,Gao W,et al. Report of the consensus conference on diagnostic criteria of ALI/ARDS at high altitudes in Western China［J］. Intensive Care Med,2001,27:1539-1546.
