危重型哮喘的治疗

作者:吴文才    【关键词】  哮喘

    危重型哮喘病情危急，死亡率高，正确判断病情、及时足量使用激素、适时使用机械通气、根据病情恰当调整呼吸模式及参数，可大大提高抢救的成功率。甲基强的松龙已成为治疗重型哮喘的首选药物，有条件使用氦氧混合气（H2liox)亦是有效治疗方法之一，体外生命支持（FCLS）可进一步提高抢救的成功率。

　　1  危重型哮喘的判断

　　1.1  病史  哮喘严重发作，有插管史，高碳酸血症、纵隔气肿、气胸以及长期口服激素治疗仍需住院者；就诊达2年以上，有持续症状生命质量下降；有呼吸衰竭、濒死发作，特别是气管插管者更易再发，有学者认为有否气管插管机械通气是哮喘预后的重要指标之一。

　　1.2  诊断  （1）患者面色苍白、口唇发绀、气急逐渐加重，呼吸极度困难，痰液黏稠不易咳出。（2）端坐呼吸、疲劳状态、易怒、焦躁、大汗淋漓、脱水貌。（3）有激素依赖和长期应用β2受体激动剂史，正在使用或刚刚停用糖皮质激素，曾因哮喘住院或近期的哮喘持续状态发作，发作频繁的不稳定哮喘，并发慢性支气管炎，病情进行性加重在数天或数周以上。（4）昏迷、意识障碍、胸锁乳突肌收缩、典型三凹征、胸廓过度膨胀、低血压、心率＞130次／min 、奇脉、哮鸣音消失提示广泛的气道阻塞，病情危重。（5）Ｘ线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿。心电图呈肺性Ｐ波，电轴右偏，窦性心动过速。血气分析：pH＜7.30，PaO２＜８kPa（60mmHg），PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。肺功能：PEFR或FEV1一般在预计值的40％～70％。

　　2  危重型哮喘的药物治疗

　　2.1  β2受体兴奋剂  具有舒张支气管平滑肌，缓解哮喘的作用。由于吸入β2受体兴奋剂有起效快、副作用少的特点，故临床上常采用的应用方法是：雾化吸入舒喘灵2.5mg，每20min 1次，持续1h，此后改为2h 1次，持续数小时。有认为吸入气雾剂方法简便，可收到较好效果。但大多学者认为雾化吸入药液疗效更为可靠，因为：（1）雾化吸入可以持续吸入大剂量药液，进入小气道的药物剂量可能多于气雾剂的吸入；（2）重症患者由于呼吸急促或吸入气流速度过低，故使用气雾剂难以奏效。此类药物不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、心律失常等不良反应。关于静脉注射β2受体兴奋剂，因对心脏的副作用较大，多不主张采用。对无心脏疾患、40岁以下的病人，必要时可采用舒喘灵0.5mg静脉滴注，滴速控制在2.8μg/min。

　　2.2  茶碱类药物  具有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢和呼吸肌及抗炎和免疫调节等作用。使用茶碱类药物的关键在于控制好血中茶碱的浓度。由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，故应监测茶碱的血药浓度，及时调整浓度和滴速。当血药浓度维持在５～15mg/L时，可以获得较好的治疗效果，同时将副作用的发生控制在最低水平。我院在治疗中对未接受茶碱治疗的患者，给予负荷量氨茶碱5mg/kg在15min内静脉注射，随后按0.5～1.0mg/(kg?h)的速度持续静滴或口服控释长效茶碱维持(如葆乐辉0.4g,1～2次/d),并监测血浆氨茶碱浓度，使其稳定在5～15mg/L，无严重副作用发生。

　　2.3  糖皮质激素  激素对控制哮喘炎症过程有效，是目前治疗重症支气管哮喘最有效的药物。激素具有抗炎、逆转由于长期使用β２受体激动所致的β２亚敏感性，增加β２受体的数量和亲和力，增加β２受体的反应性，是治疗重型哮喘不可缺少的。但由于其不能立即生效，即使静脉用药也需４～６h才能起平喘作用，故应尽早使用，同时给予支气管舒张剂。以前，采用地塞米松15～20mg/d静点，但起效慢，半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用时间长等缺点，目前我院多采用甲基强的松龙120～240mg立即静注，以后每4～8h静注20～40mg奏效后改为肌注，3天后减量，1周左右渐停药，疗效显著，具有半衰期短(0.5h)、起效迅速、副作用小的优点，甚至对使用地塞米松效果不理想的患者改用甲基强的松龙亦能取得满意的效果，故我们认为在重型哮喘患者的抢救中，甲基强的松龙为首选的糖皮质激素。

　　2.4  其他  如白三烯受体拮抗剂。白三烯是重要的参与气道慢性炎症的细胞组分，其具有收缩支气管平滑肌和引起气道炎症的作用。而激素对白三烯的合成影响不大。我们曾给予对激素治疗效果差的患者服用白三烯受体拮抗剂（如安可来），对部分患者有良好的疗效。

　　3  重型哮喘的非药物治疗

　　3.1  氦氧混合气(H2liox)   氦气是一种低密度气体，在气道内以层流的形式流动，其所产生的气道阻力远低于湍流，因此，吸入H2liox产生的气道阻力远低于吸入空气所产生的气道阻力。目前，临床采用氦氧的浓度比分别为80∶20、70∶30、60∶40重型哮喘患者通过面罩吸入H2liox能够快速降低气道阻力，减少呼吸肌做功，显著降低气道峰压，避免合并症的发生。虽然H2liox在治疗哮喘方面有起效较快、无副作用的优点，但国内氦气来源困难，价格昂贵，难以临床推广应用。临床应用以H2liox为驱动气源雾化吸入β２受体激动剂，二者具有良好的协同作用。H2liox为气源，除其自然作用外，还可促使吸入药物向中、小气道的弥散和沉积。相对增加β２受体激动剂与气道黏膜β２受体结合的机会。从而有助于吸入药物的疗效。故此方法具有积极的临床治疗意义。有资料表明，高浓度的一氧化氮仅能使PEER、FEV1提高１５％，这说明一氧化氮尚不能作为哮喘的治疗手段应用于临床。

　　3.2  机械通气  重度哮喘患者经支气管扩张剂、激素、氧疗，充分补液和碱剂等积极治疗，大多数患者可得到缓解，但仍有部分患者治疗无效。对药物治疗无效者应及时建立人工气道，保持呼吸道通畅，与呼吸机连成密闭气进行机械通气，以取得满意疗效。一般认为当哮喘患者出现以下情况之一时可考虑作气管插管，应用机械辅助呼吸：（1）心跳呼吸停止；（2）严重意识障碍、谵妄或昏迷；（3）紫绀明显，PaO2＜7.98kPa；（4）PaCO2＞6.67kPa；（5）pH＜7.25，且在继续降低；（6）心动过速(成人≥140次/min，儿童≥180次/min)或有血压下降。

　　机械通气方法：（1）带有压力表的简易手控呼吸囊装置。具有吸氧浓度高、潮气量小、调节方便，可与患者呼吸同步，能较快地改善缺氧减少CO2潴留等优点。亦可同时雾化吸入β2受体激动剂，常为使用呼吸机前的过渡阶段。缺点是手法要求较高，难以长时间坚持。（2）持续气道正压通气（CPAP）和呼吸末正压通气（PEEP）。CPAP可以通过机械作用扩张支气管以增加呼吸肺容量，降低功能残气量，减少吸气肌负荷。而PEEP不仅可以减少吸气肌负荷，并可避免进一步引起肺过度充气和肺膨胀所需吸气阈负荷，即内源性呼气末正压（PEEP-i）的增加。PEEP扩张气道，降低吸气阻力，使吸气时间缩短，减少吸气时间与总呼吸周期比（Ti／Ttot）,可增加呼吸量。由于肺胸壁弹性回缩压增加,呼气流量和FEV1可增加。PEEP可扩张萎缩的气道和肺泡，消除大量黏痰，使气体分布均匀、改善通气血流比值。PEEP还可防止痰栓在终末气道阻塞引起的肺泡压力过高和肺泡膨胀破裂。严重气道阻塞患者在机械通气加用PEEP后可改善动脉血氧合。但随着PEEP的增加，可增加肺容积、气道压、胸内压，可使血压下降。因此，PEEP对严重哮喘患者具有潜在的危险性，须注意。哮喘患者对CPAP治疗，呼吸末压力为（0.506±0.274）kPa时感觉最舒适PEEP，一般以0.294～0.490kPa较为安全。（3）高频通气（HFV）。鼻导管连接高频呼吸机，参数：呼吸频率200～400次/min，压力0.08～0.25kPa。通常15～60min内呼吸困难改善，神志转清，24h内病情得以控制。花费少、方便是其优点，但不易排除潴留的CO2，氧气湿化不充分。我院抢救3例均成功。（4）控制性低通气量辅助呼吸（MCHV）。哮喘时气道反应性高，支气管广泛痉挛，气道阻力显著增加，常规机械通气并发症较高并因通气不均匀，局部“活瓣”机制，易形成局部肺气肿，通气/血流比进一步失调，造成动脉血氧分压降低。有学者应用MCHV方法成功、安全地抢救了哮喘并呼吸衰竭的病人。参数：呼吸频率10～15次/min，潮气量8～12ml/kg。通过减低频率和潮气量，使每分通气量控制在能使PaCO2略有下降的最小值。采用此法时尚应给予的治疗措施：①安定、吗啡或度冷丁来消除自主呼吸保持患者镇静；②气管内滴入生理盐水200～400ml/d，使痰液稀释，加以吸引，使气道通畅。（5）体外生命支持（ECLS）。该法是把患者的静脉血抽出，经过肺膜（ECMO），排除CO2，增加O2，再输回体内。经其他方法治疗无效的病人，应用此法后，动脉血气迅速正常，24h后支气管痉挛缓解。

【参考文献】

　　1  中华医学会呼吸分会哮喘组.支气管哮喘的防治指南.中华结核病和呼吸杂志，1997，21（5）：261.

　　2  解立新，刘又宁.氦氧混合气治疗哮喘的机理和临床应用探讨.中华结核病和呼吸杂志，1999，21（3）：150.

　　3  宋吉云.现代呼吸和治疗学.北京：人民军医出版社，1999，358-366.

　　4  俞森洋.呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展.中国实用内科杂志,2000,20(1):11.

　　作者单位： 354000 福建邵武，邵武市第三医院