无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并严重呼吸衰竭的临床研究
发表时间：2009-10-28 浏览次数：686次
无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并严重呼吸衰竭的临床研究作者：梁建忠 作者单位：佛山市黄岐医院，广东 佛山 528000 【摘要】 目的： 观察使用双水平无创正压通气(BiPAP)模式治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD) 所至严重呼吸衰竭的临床疗效和副作用. 方法： 用无创正压通气(NPPV)治疗COPD所至严重呼吸衰竭患者54例(昏迷组27例，非昏迷组27例), 观察平均住院日、气管插管率、病死率以及通气前后心率及血气指标变化. 未使用呼吸机的常规治疗组26例做为对照. 结果： NPPV组住院时间缩短，气管插管率和住院病死率下降，与常规治疗组比较有统计学差异; NPPV治疗组无论是昏迷患者还是非昏迷患者通气后心率下降、血气指标改善, 与通气前比较有统计学差异. 结论： 用BiPAP模式行NPPV是治疗COPD 所至严重呼吸衰竭的有效方法，合并意识障碍的患者也有效，及早应用能迅速缓解病情, 缩短住院时间，降低病死率. 【关键词】 慢性病 肺疾病 阻塞性 呼吸功能不全 正压呼吸0引言 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是老年人的常见病，疾病进展到晚期，常由于各种诱因出现严重缺氧及二氧化碳潴留而危及生命，机械通气治疗是救治呼吸衰竭的重要办法. 但传统的通气治疗支持方法是经气管插管或气管切开，是有创性的. 近年来无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV) 治疗COPD引起的呼吸衰竭已取得肯定疗效，治疗成功率为80%～85%［1］，但一般是治疗轻中度呼吸衰竭. 近年来国内外也有试用于治疗重度呼吸衰竭的文献报道，我们结合黄岐地区COPD患者的特点,自200512/200701运用双水平气道正压(Bilevel positive air pressure, BiPAP)通气对80例COPD 急性加重期并发重度呼吸衰竭患者行治疗观察疗效并探讨影响因素.1对象和方法 1.1对象200512/200701收住院的COPD急性加重期并发重度呼吸衰竭患者201例, 我们选取其中80例进行研究,所有患者诊断均符合2002年慢性阻塞性肺疾病诊治指南和呼吸衰竭血气诊断标准(PaCO2>55 mmHg, Pa<60 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)［2］，根据pH值<7.30判定为严重呼吸衰竭. 其中使用NPPV治疗的54例作为治疗组, 治疗组中分为昏迷组(27例)和非昏迷组(27例). 未使用NPPV治疗的26例作为常规治疗组(皆为非昏迷患者). 意识障碍判断根据Glassgow（GCS）昏迷评分表，GCS≤7分者为昏迷组，GCS≥8分者为非昏迷组. 所有纳入昏迷组患者均事先建议行有创机械通气治疗，但患者家属拒绝，并签署NPPV治疗的知情同意书，行NPPV治疗. 治疗组男38例, 女16例, 年龄68±15岁, 病程(22±15)a, 心率128±16次, pH 值7.24±0.05, PaO2(47.5±3.0) mmHg, PaCO2(94±10.1) mmHg，对照组男18例，女8例，年龄69±13岁，病程(20±15)a，心率125±18 次，pH值7.25±0. 04，PaO2(47.7±4.0) mmHg, PaCO2(89.2±7.5) mmHg，三组入院时情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，昏迷组与非昏迷组亦无差异. NPPV病例排除标准参见文献［3］ . 1.2方法常规治疗组予常规抗感染，控制性氧疗，应用支气管扩张剂，祛痰剂，糖皮质激素，以及纠正电解质紊乱等对症支持治疗. 在抗感染、祛痰、使用支气管舒张剂及糖皮质激素等综合治疗的基础上，治疗组应用德国HOFFRICHTER公司生产的VECTORST33型号BiPAP 呼吸机,选择合适面罩呼吸机参数设置:S/T模式,吸氧浓度维持SpO2使其稳定在90%以上,吸气压力(IPAP) 15～28 cmH2O(1 cm H2O = 0.098 kPa) ,呼气压力(EPAP)4～7 cmH2O. NPPV 每日治疗时间的多少根据患者动脉血气分析值而定,当潮气量增至安全范围时(5～8 mL/kg) , IPAP/EPAP压力参数不再上调. 患者在NPPV 初始期间,需持续使用,患者需叙述病情、口腔护理和饮食时,间断时间小于20 min. 上机初始1～4 h ,均要求特级护理,昏迷组特级护理直至清醒为止. 常规治疗组如临床表现加重, 血气分析示PaCO2进行性上升, pH值进行性下降, 需加用无创通气. 在治疗期间，如两组患者出现下列情况立即气管插管进行有创通气: pH值仍低于或下降至7.20之下，且PaCO2进行性上升,或低氧难以纠正(充分氧疗后PaO2<50 mmHg) ; 严重意识障碍或意识障碍进一步加重, 呼吸心跳停止或严重呼吸抑制. 死亡、气管插管或常规治疗因病情恶化加用无创通气均为治疗失败. 观察患者的平均住院日，气管插管率和病死率; 观察治疗组患者通气前后的心率(HR)、动脉血pH 值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2). 统计学处理： 以SPSS11.5处理所有数据，计量资料组间比较采用随机区间方差分析，组间比较采用完全随机方差分析，两两比较采用LSDt检验，计数资料采用χ2检验. P<0.05为差异有统计学意义.2结果 2.1两组治疗结果比较昏迷组有3例治疗失败行气管插管有创通气，1例因为不良反应不能耐受转为气管插管，3例死亡；非昏迷组有3例治疗失败转为气管插管，死亡2例. 常规治疗组有16例治疗失败，其中8 例因病情加重而加用BiPAP， 8例因病情急剧恶化行气管插管有创通气, 加用BiPAP者有4 例后又改为气管插管有创通气, 死亡8例. NPPV组治疗失败率、气管插管率均低于常规治疗组(P<0.05)，病死率亦低于常规治疗组 (P<0.05). 住院时间NPPV治疗组也较常规组短(P<0.05，表1). 表1 NPPV治疗组与常规治疗组COPD患者治疗成功率方面指标的比较 2.2NPPV治疗组及常规治疗组通气前后动脉血气及心率比较治疗前，各组患者各项指标无统计学差异. NPPV治疗后，NPPV组患者PaO2, PaCO2, pH有明显改善,并与常规治疗组相比，有统计学差异,而接受NPPV治疗的昏迷组与非昏迷组的动脉血气及心率治疗前后均无统计学差异(P>0.05，表2). 2.3不良反应本研究中NIPPV的不良反应为胃肠胀气、面部皮肤受损及呼吸机对抗等. 多数患者均有轻重不同的胃肠胀气. 胃肠胀气多为轻症,清醒后经服用胃动力药可缓解;较重者经半卧位,及时纠正电解质紊乱、热敷及按摩腹部缓解. 昏迷组比非昏迷组患者胃肠胀气发生率高. 昏迷组1例因胃肠胀气明显无法增加无创通气压力,转有创通气2 d好转后拔管继续使用无创低压力通气有效. 16例患者鼻梁及面部轻度充血. 昏迷组患者由于没有紧张、抵触、烦躁、恐惧等情绪变化,依从性比非昏迷组更好,清醒后家属目睹了无创通气成功的过程,积极主动调节患者的情绪,易得到患者的信任及配合.3讨论 NPPV现正成为呼吸衰竭的一线治疗方法［4-5］. 但过去一直强调,NPPV仅适用于清醒合作的患者,表2NPPV治疗组及常规治疗组通气前后动脉血气结果及心率比较 但近来,有实践表明, COPD患者即使因CO2潴留已有意识障碍也可试用NPPV,因这些患者有一部分经30 min左右有效NPPV治疗可改善神志及避免气管插管［5］. 本组27例COPD合并严重呼吸衰竭伴不同程度的意识障碍者,且有部分患者气道分泌物多,按常规均需要气管插管行机械通气,但经NPPV治疗,配合床边纤支镜吸痰, PaO2升高, PaCO2下降, pH逐渐升高,意识状态改善,最终成功脱机23例,有效率85.19%. 可见, NPPV治疗前血气水平及神志改变并不是影响NPPV疗效的主要因素,意识障碍以及严重呼衰已不是无创正压通气的禁忌症了. 我们的经验是采用NPPV治疗COPD合并重度呼吸衰竭伴神志障碍者时选择病例应非常谨慎. 而在具体诊疗中昏迷组采取卧位,最好为侧卧位,以利于痰液引流. 与有创通气一样除患者咳嗽、口腔护理和饮食外,须坚持24 h面罩机械通气. 病情稳定后,晚间面罩持续通气,白天可间歇. 那些气道分泌物多,不易咳出者中间给予床边纤支镜吸引,若通气6～8 h,呼吸困难无改善、神志无好转、血气无改善、且难以保持气道畅通时,改纤支镜下经鼻气管插管机械通气. 本项研究结果显示, 经面罩BiPAP通气治疗COPD 呼吸衰竭昏迷与非昏迷患者均同样有效,且疗效均较常规治疗组好：治疗成功率昏迷组为85.19%，非昏迷组为88.89%，而常规治疗组为38.46％. NPPV患者经面罩通气后2 h, pH 值明显升高,PaCO2 显著下降. 昏迷组多数在NPPV 治疗6 h后GCS评分≥8 分,48 h 病情逐渐趋于稳定. 而在住院时间以及死亡率上，NPPV治疗组明显低于常规治疗组，而非昏迷组的住院时间以及死亡率又分别低于昏迷组（P<0.05）,这与患者高碳酸血症程度以及病情有关. 而对于NPPV参数的选择，在临床应用中,至今尚无一个快速有效的指标来指导调节无创呼吸机压力支持水平( IPAP与EPAP) ,目前判断压力支持水平是否足够的主要依据是临床有效性,包括患者辅助呼吸机的应用是否减少,下胸部膨胀是否增加,呼吸困难是否改善,呼吸频率是否减少,发绀是否消失,意识状态是否改善,血气分析是否改善等［6］. 本组资料显示,治疗COPD合并重度呼吸衰竭伴有神志障碍者所需的吸气压力相对较大,为15～28 cmH2O,过小压力对于改善CO2 潴留效果不明显. NPPV在COPD合并重度呼吸衰竭患者中的治疗方案,主要取决于医生对病情的了解,以及转归的估计,权衡利弊后,从安全性、可行性和不良反应等角度去判断，争取用最合理的方式治疗患者.【参考文献】［1］ Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLB/WHO Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD ) work shop summary［J］. Am J Respir Crit Care Med, 2001,163:1256-1276.［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志, 2002, 25 (8) : 453-460.［3］李秀，王同，丁震，等. 无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭高碳酸血症昏迷的疗效观察［J］. 中国呼吸与危重监护杂志,2007,6(2):114-118.［4］Meyer TJ, Hill NS. 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