孟鲁司特联合布地奈德治疗老年支气管哮喘临床观察
发表时间：2009-09-26 浏览次数：723次
作者：王建国 李惠华 彭丽萍 作者单位：(吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)
【摘要】 目的 观察孟鲁司特联合布地奈德治疗老年支气管哮喘的临床疗效。方法 选取中、重度支气管哮喘急性发作的老年患者42例(年龄>60岁)，其中男22例，女20例，随机分为对照组和治疗组各21例。两组均采用抗生素、多索茶碱、0.9%盐水3 ml+布地耐德2 mg 2 次/d、0.9%盐水3 ml+硫酸特布他林1 ml 2次/d雾化吸入治疗，治疗组在此基础上加用孟鲁司特10 mg每日睡前口服。疗程均为10 d。记录患者住院期间白天及夜间哮喘症状发作次数，观察两组的临床症状缓解时间。两组治疗前、治疗后10 d各进行1次肺功能测定，同时记录两组出院后的再住院率。结果 孟鲁司特联合吸入布地奈德可以有效地改善重度老年哮喘患者的肺功能指标。治疗组患者白天发作次数、夜间发作次数均小于对照组，且患者咳嗽、喘息、胸闷等临床症状缓解时间明显短于对照组。治疗组再住院率明显小于对照组。结论 孟鲁司特联合布地奈德治疗老年支气管哮喘，可以明显提高临床治疗效果。
【关键词】 支气管哮喘;老年;孟鲁司特;布地奈德;肺功能
哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,推荐使用皮质激素长期维持治疗作为抗炎治疗的基础。白三烯作为强有力的炎症介质，在哮喘发病机制中起重要作用〔1〕。孟鲁司特是国内常用的白三烯受体调节剂，可以减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化，但其作用不如吸入型糖皮质激素，作为联合治疗中的一种药物，它可以减少中重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，提高吸入激素的疗效〔2〕。尽管有关此两种药物联合治疗支气管哮喘的文章较多，但有关老年支气管哮喘患者治疗的报道却较少。2007年1月起我科采用吸入布地奈德配合口服孟鲁司特对老年支气管哮喘患者予以规范化治疗,取得显著疗效。
1 材料与方法
1.1 临床资料 选择2007年1月至2008年1月我院住院的老年支气管哮喘患者42例(年龄>60岁)，其中男性22例，女性20例，入选病例均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定《支气管哮喘防治指南》〔3〕中急性中/重度发作期哮喘诊断标准。无其他慢性疾病，也无严重的心、肝、肾疾病或功能不全。随机分为对照组与治疗组各21例，两组性别、年龄及病程相比差异均无统计学意义。
1.2 治疗方法 两组均采用抗生素、多索茶碱、0.9%盐水3 ml+布地耐德2 mg 2次/d、0.9%盐水3 ml+硫酸特布他林1 ml 2次/d雾化吸入治疗，治疗组在此基础上加用孟鲁司特(商品名:顺尔宁,美国默沙东公司生产)10 mg每日睡前1次口服。疗程均为10 d。
1.3 观察指标
1.3.1 肺功能测定 两组治疗前、治疗后10 d，各进行1次肺功能测定，分别检测两组患者第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼气峰值流速(PEF)。(正常成人参考值：FEV1/FVC%>80%;PEF日变异率>80%)。
1.3.2 临床症状 记录两组患者治疗后咳嗽、胸闷、喘息缓解的时间。
1.3.3 喘息发作 记录住院期间白天及夜间哮喘发作次数。
1.3.4 复发情况 统计患者出院后再住院率。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件，对所有检测指标进行方差齐性和正态分布检验后，计量资料以x±s表示，计数资料用χ2检验。组间比较用t检验。
2 结 果
2.1 两组患者肺功能比较 两组患者FVC/FVC%、PEF经过治疗后均明显上升，治疗组较对照组上升更明显，两者差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患者治疗后临床症状缓解时间比较 治疗组咳嗽、喘息、胸闷等临床症状缓解时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表1 两组患者治疗前后肺功能比较与治疗前比较：1)P<0.05，与对照组比较：2)P<0.05表2 两组患者治疗后临床症状缓解时间比较与对照组比较：1)P<0.05，下表同
2.3 两组患者出院1年内再次住院率比较 治疗组再住院率〔4(10%)〕小于对照组〔10(24%)〕，差别具有统计学意义(P<0.05)。
2.4 两组患者哮喘发作次数比较 患者住院期间治疗组白天及夜间哮喘发作次数均小于对照组，差别具有统计学意义(P<0.05)，见表3。表3 两组患者白天、夜间哮喘发作次数比较
3 讨 论
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并引起气道缩窄。可逆性气道梗阻是哮喘的特征之一，系支气管痉挛、黏膜水肿、黏液分泌物充满气道而产生。支气管哮喘的发作往往是患者，尤其是老年患者住院的重要原因。
白三烯(LTs)是哮喘发生、发作的关键介质之一，由气道上皮磷脂在磷脂酶作用下经过系列反应生成，具有EOS趋化活性,可促使内皮素1释放。LTC4、LTD4致使气道平滑肌痉挛,刺激气道黏液分泌。LTs具有(1)刺激支气管黏膜黏液分泌,降低纤毛的清除能力;(2)可增加支气管血管通透性,促进水肿形成;(3)具有引起嗜酸粒细胞向肺组织趋化及强烈引起支气管的收缩等作用。LTB4是目前已知最强的中性粒细胞催化因子和活化因子之一，亦介导内皮细胞和中性粒细胞表面黏附蛋白的表达,促进炎性细胞的渗出及迁移。LTB4能诱导活化CD18/ICMA1,EOS与激活的支气管内皮细胞黏附性即是由CD18/ICMA介导,从而导致气道EOS炎症的发生。在此基础上研究出的LTs受体拮抗剂是一种重要的新型非甾体类抗炎药物,对不同严重程度的哮喘均有效,具有较高治疗指数，可改善支气管哮喘患者的肺功能、降低气道高反应性、抑制气道重塑及抗肺纤维化作用、抗炎,可增加吸入糖皮质激素和β2支气管扩张剂的疗效,并可减少糖皮质激素和β2支气管扩张剂的用量。
糖皮质激素是一种最有效消除气道非特异性炎症的药物.吸入疗法的临床疗效主要依赖于局部作用,而不是全身效应。 其主要作用机制是：①抗炎作用。主要表现为吸入激素后可引起循环中嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞、单核细胞及淋巴细胞数量的减少,而且由于许多趋化因子及活化因子合成受到抑制,使黏膜中肥大细胞和其他炎症细胞浸润亦明显减少,还可以抑制巨噬细胞、嗜碱性细胞和肥大细胞脱颗粒,使单核细胞上的补体、受体的数目减少且活性降低。 ②降低呼吸道高反应性。 吸入性激素可通过抑制细胞免疫及非特异性抗炎作用阻断迟发性哮喘反应,不仅使呼吸道对致痉物的敏感性降低,亦限制了呼吸道对致痉物反应的呼吸道狭窄程度。 ③表面激素吸入对黏附因子表达有直接抑制作用,从而间接抑制细胞黏附。 ④激素能直接作用于毛细血管后静脉上皮细胞,引起血管收缩,并通过抑制趋化因子和(或) 内皮活化介质的产生/ 释放,减少炎性介质所致的呼吸道内微血管的渗漏。 ⑤分子机制。 激素抗哮喘作用可能与改变许多不同基因的转录有关,但最重要的作用可能是抑制与哮喘有关的细胞因子基因的转录〔4〕。
本研究中两组患者经过治疗后FEV1/FVC%、PEF均明显上升，具有统计学意义，治疗组较对照组上升更明显。治疗组咳嗽、喘息、胸闷等临床症状缓解时间明显短于对照组，差异有统计学意义。治疗组白天及夜间哮喘发作次数均小于对照组，而老年患者1年内再住院率治疗组明显低于对照组，故孟鲁司特联合吸入布地奈德可以明显改善患者愈后，与文献报道基本相符〔5～7〕。
孟鲁司特是一种是一种高选择性半胱胺酰白三烯受体拮抗剂,通过阻断白三烯与其受体之间的作用,对轻中度哮喘有助于控制症状,减少急性发作次数,减少β2受体激动剂用量;对于高剂量吸入或口服激素的患者,有助于减少激素用量。用药方便,不良反应轻微,长期使用不容易产生耐药性，并且明显改善患者预后，值得大力推广应用。临床应用表明孟鲁司特不良反应罕见,偶而产生轻微的头痛、食欲不振、腹泻等不适,但患者均能耐受。顺而宁(孟鲁司特)可以减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化;但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代皮质激素。所以,孟鲁司特和糖皮质激素联合使用可更好地控制哮喘,并能减少糖皮质激素的吸入量,以避免吸入高剂量激素的副作用。
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2 孟鲁司特临床实验协作组.白三烯受体拮抗剂孟鲁司特治疗轻中度哮喘疗效和安全性评价〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002;25(3):1801.
3 中华医学会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2003;26(3):1328.
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