救治和康复呼吸停止65天的格林
发表时间：2009-10-12 浏览次数：685次
作者：林军华，孙军中，金辉，李起栋
【关键词】 格林
1病案摘要
患者男，13岁，因四肢进行性无力1天于2003年11月8日入院。患者四肢麻木、无力，并由双下肢向双上肢进行性发展加重，肢体难以活动和站立，收入CCU病房诊治。无发热、头痛、咳嗽、呕吐及腹痛。发病前2周有轻微咽喉疼痛。既往无类似病史，无食物、药物过敏史及中毒史。查体：体温366℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压15/12kPa。神志清晰，声音嘶哑，吞咽困难，眼底正常，肌张力减低，肌力0级，深浅感觉正常，四肢腱反射消失，病理反射未引出。脑脊液检查：脑压150mmH2O，白细胞12×１０６/L，蛋白500mg/L。诊断：格林巴利综合征。给予特级护理、吸氧，地塞米松10mg/d静滴，并缓慢递减，予神经细胞营养剂、抗生素治疗。入院次日，患者出现说话费力，吞咽不能，呼吸困难，口唇紫绀，自主呼吸慢而微弱，呈进行性加重。立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电监护。入院第3天自主呼吸停止，行气管切开术，继续以呼吸机15次/分辅助呼吸，共行65天，血氧饱和度维持在98%~100%之间，期间按气管切开术后护理，定时吸痰、紫外线消毒，早期进行翻身、捶背、肢体按摩和被动运动，双足固定于功能位，定时挤压胸部、锻炼胸肌。鼻饲98天，定时做空吞咽动作。采用电脑中频治疗仪，在肌力0级的四肢肌肉选6个部位，每日1次,每次10分钟；肌力0～Ⅰ级部位，进行被动活动和中枢冲动传递训练；在无痛范围内活动关节，指导患儿尽最大主观努力，活动尚未出现主动收缩或仅有微弱收缩的肌肉，腕、踝关节部位试图引起相应的瘫痪肌群的主动收缩；肌力I级以上行主动运动和抗阻运动练习，尽早开动作业治疗和日常生活活动能力训练并辅以手法按摩。在给予上述治疗过程中，患者一直无自主呼吸，第23天才偶见极微弱的自主呼吸，以后逐渐增强，至65天患者完全脱机而自主呼吸。随着呼吸肌功能恢复，躯干及四肢肌肉运动逐渐好转。至120天双上肢肌力Ⅳ级、双下肢肌力Ⅲ级，住院159天，于2004年4月16日出院。
2体会
在救治和康复中，应注意下列问题：(1)尽早辅助呼吸：只要出现自主呼吸减慢、减弱或停止，就应立即气管插管或切开，并用呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在98%~100%，呼吸频率控制在15次/分。并要定时用配方液湿润和清除气管内分泌物，保持气道通畅，等出现自主呼吸后，应间断停机观察，以锻炼呼吸肌，减少呼吸机依赖，停机时间和次数应根据恢复的自主呼吸情况逐渐递增，直至自主呼吸完全恢复正常，才能停用呼吸机，但气管切开及导管仍要保持一段时间，以防自主呼吸再次出现障碍或气道分泌物增多时，再次应用。本例气管切开119天，停用呼吸机后导管仍保留了54天。(2)应用激素：先可小剂量使用，如用后病情加重或恶化，则停用，如病情稳定或好转，可继续小剂量长疗程使用。(3)早期应用5%静脉注射用人免疫球蛋白：本例病初6天，每日200~300ml，以后5~10天用50ml，共用2 500ml。(4)早期鼻饲：患者若有吞咽障碍，应早期鼻饲，既可保证营养供给，又能避免吸入性肺炎。本例鼻饲确认吞咽功能完全正常后才终止鼻饲。(5)早期康复：①呼吸肌功能康复：自主呼吸减弱、减慢或停止后，在呼吸机辅助同时，应适时人工挤压胸廓，鼓励患者做腹肌运动锻炼。自主呼吸恢复后，应酌情间断停机，停机时间和次数应慢慢递增，嘱患者尽力自主呼吸，以锻炼呼吸肌功能。②吞咽康复：鼻饲时要引导患者做吞咽动作，锻炼吞咽部肌群并逐渐延长锻炼时间和次数，直至吞咽完全正常。③早期肢体运动康复：患者一入院，就要定时、定量被动运动四肢和各个关节，按摩各个肌群，运动和按摩的时间、次数、力量及幅度应根据具体情况逐渐递增。双足穿矫形鞋放功能位，以防止足下垂。当肌力在I级以上时，应鼓励患者尽最大努力，主动运动肌肉、肌群或肢体，并进行各种体位锻炼。(6)精心护理：包括气管切开护理、呼吸机功能管理、鼻饲、留置导尿、褥疮护理及心理护理等。(7)综合处理：经治医生对这种患者应全面分析综合处理，既要解决主要和次要矛盾，又要提前预防各种并发症，如营养和水电解质失衡、感染及心、肺、肾、消化道等的并发症。
(解放军庐山疗养院江西九江332000)
