纤支镜在肺挫伤并发急性肺损伤治疗中的应用
发表时间：2009-09-24 浏览次数：740次
作者：曾佩，蔡施霞，李亚爱，邓文思 作者单位：(广东医学院附属医院ICU，广东湛江 524001)
【摘要】 目的 观察床边纤维支气管镜(纤支镜)在严重肺挫伤并发急性肺损伤(ALI)治疗中的临床应用及护理。方法 将38例严重肺挫伤并发ALI患者随机分为纤支镜治疗组20例和常规治疗组18例，比较两组患者在重症加强治疗病房(ICU)住院时间、机械通气时间及纤支镜使用前后的动脉血气分析变化。结果 纤支镜治疗组的ICU住院时间(15±4)d，机械通气时间(11±5)d比常规治疗组的(20±4)d和(16±5)d均明显缩短(P<0.01);纤支镜治疗后动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度及氧合指数均较治疗前明显好转(P<0.01)。结论 在常规治疗的基础上加用纤支镜是治疗严重肺挫伤并发ALI的有效方法，术中的护理十分重要。
【关键词】 纤维支气管镜; 肺挫伤;急性肺损伤
严重肺挫伤并发急性肺损伤(ALI)易恶化为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，后者预后差，病死率高[1]，国内统计ARDS的病死率高达68.7%，及时诊断，规范治疗非常重要[2]。我院重症加强治疗病房(ICU)在常规治疗的基础上，采用纤支镜辅助治疗严重肺挫伤并发ALI患者，并配合纤支镜术前、术中、术后的护理，使该组患者取得较好的治疗效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2006年1月至2008年12月收入我院ICU的严重肺挫伤并发ALI的患者38例，男35例，女3例，年龄20～78岁，患者均有胸部钝伤史。外伤原因：车祸伤33例,坠伤5例，所入选的严重肺挫伤并发ALI患者，诊断符合中华医学会呼吸分会2000年制定标准[3]。
1.2 方法
将38例严重肺挫伤并发ALI患者随机分为纤支镜治疗组20例和常规治疗组18例。(1) 常规治疗方法：处置原发伤，当动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg,动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，RR>35次/min，氧合指数(PaO2/FiO2)<200及时行机械通气、抗感染及止血常规处理。(2)纤支镜治疗组:患者入院后即行纤支镜检查。方法：操作前0.5h常规查血气分析，用多参数监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、经皮血氧饱和度(SpO2)，进镜前以纯氧吸入3min，静脉注射异丙酚50mg，患者安静后开始操作，在直视下尽量吸净气道内分泌物和异物，常规进行痰培养。若分泌物粘稠不易吸出，可用生理盐水灌洗，使分泌物变稀薄后再抽吸。术中密切观察SpO2变化，如果SpO2降至80%应立即停止操作，待SpO2升至90%以上时再入镜继续进行操作。每次操作可重复上述过程3～4次。本纤支镜治疗组20例共行纤支镜操作48例次。操作完成后1h常规复查动脉血气分析。对两组ICU住院时间、机械通气时间及患者使用纤支镜前后动脉血气分析的变化进行比较。
1.3 护理
1.3.1 术前护理 (1)术前禁食4～6h。(2)认真检查纤支镜及其配件性能。(3)准备好各种抢救措施及纤支镜所需的药物、用物。
1.3.2 术中配合 (1)做好麻醉、药物灌洗等配合工作。(2)操作过程中密切观察患者生命体征及SpO2的变化。(3)协助医师处理在操作过程中出现的异常情况，如血压下降、心律失常等。本纤支镜治疗组20例检查中无出现血压下降、心律失常。
1.3.3 术后护理 (1)术毕根据SpO2、动脉血气分析结果及患者缺氧症状有无改善来调节吸氧浓度。(2)术后禁食2h。
1.4 统计学处理
计量资料用均数±标准差(±s)表示，进行t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
纤支镜治疗组ICU住院时间、机械通气时间较常规治疗组明显缩短，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，详见表1。表1 两组患者比较*与常规治疗组比较：P<0.01。
2.2 纤支镜治疗前后的动脉血气分析结果
与纤支镜治疗前比较，纤支镜治疗组治疗后PaO2、SpO2和PaO2/FiO2均明显升高， PaCO2明显降低，经比较差异均有统计学意义(均P<0.01)。表2 纤支镜治疗前后动脉血气分析结果比较*与治疗前比较：P<0.01。
3 讨论
ALI是指在各种原因如严重感染、创伤、休克等打击后出现的，以肺泡无细血管损伤导致的肺水肿和微小肺不张为病理特征，以呼吸窘迫、顽固性低氧血症为临床表现的肺功能不全临床综合征[3]。目前认为严重肺挫伤发生ARDS的机制是机体对创伤应激反应，诱发和加重ALI及全身炎症反应综合征，并导致多脏器功能损害[4]。ARDS是ALI的晚期阶段，也是全身炎症反应综合征在肺部的表现，故对该类患者除采用常规治疗方法如处置原发伤、及早机械通气、抗感染外，采用干预手段纤支镜治疗，可改善缺氧，改善严重肺挫伤并发ALI患者的呼吸功能，从而改善严重缺氧导致的一系列脏器功能受损病理过程。
采用纤支镜在直视下有选择性地吸引清除气道分泌物, 经纤支镜采取分泌物标本培养, 同时有选择性地辅以支气管肺泡灌洗、敏感抗生素腔内用药, 提高局部药物浓度, 既保持气道通畅, 又有利于感染控制[5]。本组纤支镜干预治疗的20例严重肺挫伤并发ALI患者ICU住院时间、机械通气时间均明显短于常规治疗组，应用纤支镜检查后PaO2、SpO2和PaO2/FiO2比纤支镜检查前均明显升高，PaCO2明显降低。
本组20例严重肺挫伤并发ALI患者进行纤支镜操作，无出现纤支镜操作相关的严重并发症，如严重心律失常、循环障碍、大出血、气胸等，但操作中均有不同程度的一次性SpO2下降。
纤支镜的应用对危重病人而言也会增加一定的危险性，仍有一些危重疾病将纤支镜检查视为禁忌，如不稳定性心绞痛、心肌梗死、严重心律失常、严重心功能不全、有严重出血倾向及凝血机制障碍者等。另外一些疾病须做好充分准备才能行纤支镜检查，如慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，可在供氧和机械通气下进行;呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。通过作者临床实践，证明纤支镜使用是挽救危重患者生命的手段之一，只要作好术前，术中，术后准备及医疗护理，遵循一定原则，亦能解决一些过去无法解决的问题。
【参考文献】 [1] 肖永兴，毛志福，鲁世千，等.肺挫伤所致急性呼吸窘迫综合征的预防[J].中国急救医学，2002，22(10)：588589.
[2] 邱海波.规范和提高我国急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗[J].中国危重病急救医学，2006,18(12):705.
[3] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案) [J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203204.
[4] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中国危重病急救医学，2006，18(12)：706710.
[5] 陈小可, 周一平, 彭蕻琳,等.床边纤支镜在危重患者气道管理中的应用[J].广东医学院学报，2006，24(2)：172173.
