老年人社区获得性肺炎特征与结局的现状与思考

作者：李建生 王明航    作者单位：(河南中医学院老年医学研究所，河南 郑州 450008)

【关键词】  获得性肺炎;社区;老年

社区获得性肺炎(CAP)为临床常见病，也是导致老年人死亡的主要原因，疾病负担重。基于老年人CAP临床特征的认识，加强其结局及预测的研究对于提高老年人CAP治疗水平并减低医疗费用等具有重要意义。本文就近年来关于老年人CAP的临床特征、结局及预后的评价进行综述，并对其中的有关问题进行讨论。

　　1 临床特征

　　1.1 临床与实验室检查异常不典型 青壮年人肺炎患者的临床症状尤其是呼吸道症状典型并出现相应明显的实验室结果异常，而老年人则不然。Moreira等〔1〕采用回顾性研究以比较257例住院的≥65岁老年人和<65岁非老年人CAP患者的临床、病因、死亡率特征。老年人组与非老年人组比较，发热(54.1%和81.5%)和胸痛(27.0%和50.0%);老年人组的痰和血培养阳性率为31.6%和6.2%，而非老年人组为29.1%和13.9%;老年人组肺炎双球菌痰培养阳性率8.8%和血培养阳性率为3.1%，非老年人组的分别为17.5%和10.2%，老年人组的革兰阴性细菌高于非老年人组(57.1%和8.3%);老年人组住院时间与非老年人组比较，为13.1和11.1 d、死亡率为10.8%和0.7%。可见，老年人CAP患者临床特征不明显，痰培养和血培养阳性率降低，革兰阴性细菌检出率增高，死亡率增高。胸X线检查的异常是CAP的诊断和疗效判定的重要标志，而老年人患者的表现有着显著特点。El Solh等〔2〕研究74例非免疫抑制的≥70岁老年CAP患者的肺部病变吸收情况以建立有效的方法测定吸收率。在12 w的观察期间每3周进行胸部X射线检查或直到所有异常全部吸收或者恢复到基线水平，64例患者(86%)完成了研究。3 w内吸收率为35.1%，6 w内为60.2%，12 w内为84.2%。合并疾病指数增高、菌血症、多叶病变、革兰阴性细菌肺炎的患者吸收缓慢。多元回归分析显示，合并疾病指数和多叶病变对吸收率具有独立的预测价值，认为非结核性细菌肺炎老年患者应考虑到肺叶受累的范围和疾病的影响。建议12～14 w吸收缓慢的肺炎可被认为不能吸收。遗憾的是设计中缺少与青壮年患者的对照。

　　1.2 多器官衰竭常见 多器官衰竭常见于感染疾病尤其是老年人CAP患者。Lee等〔3〕在急诊中心对>18岁890 名通过血液感染(BSI)的CAP患者开展前瞻性观察研究。基于年龄将患者分为3组即老年老人组 (≥85 岁)、老年人组 (65～84岁)和成年人组 (18～64岁)。以临床表现和实验室检查及30 d死亡率为结局指标。与成年人组比较，老年人和老年老人组的临床表现不典型，发生器官损伤率增高并预后较差。老年组患者心动过速发生率少，而急性呼吸衰竭和肾衰竭发生率增高;老年老人组的无发热发生、白细胞增多出现率较高，更容易发生呼吸衰竭、急性肾衰竭、脓毒症、异常的精神状态。尿路感染是老年人和老年老人BSI的主要原因，而老年老人组的肺炎发生率明显高于成年人组;老年人组具有较少BSI临床症状和体征，但器官衰竭的危险和较差的预后较年青组显著。

　　1.3 住院率增加 美国近乎每年36.6万老年人因患CAP住院治疗。65～84岁老年人因肺炎住院率从1988～1990年到2000～2002年增加20%〔4〕。Fry等〔5〕在1988～2002年期间比较研究≥65岁老年人肺炎患者临床特点、结局和合并疾病的情况，将患者分成三组即65～74岁组和75～84岁组及>85岁组。结果表明，1988～1990年到 2000～2002年65～74岁组和75～84岁组住院率增加20%;85岁以上组住院率高于75～84岁组2倍，但是1988～1990年到 2000～2002年的住院率无显著改变。65～74岁组合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病从1988～1990年的66%上升到 2000～2002年的77%。认为在美国的过去15年中65～74岁和75～84岁老年人因肺炎住院率显著增加，85岁以上老年人患者中每年至少1/20的患者因肺炎而住院，合并慢性疾病比率增加。

　　1.4 认知功能的影响 老年人CAP患者住院与功能降低有关，对301患者进行为期18个月的观察〔4〕，出院后判定功能状态并随访至3个月，以出院后1年的再住院或死亡为终点指标判定结局。发现36%患者出院时存在功能的降低，3个月时11%患者持续功能损害，出院时认知功能独立地与功能丧失有关。3个月的功能状态不能恢复与认知能力损害和再住院合并疾病有关。通过Cox回归分析发现，3个月的持续功能损害、认知能力的损害和Charlson指数能较好地预测1年内的再住院和死亡率。提示认知功能损害和住院前存在合并疾病的老年患者，出院后3个月功能恢复延迟，存在着再住院率和死亡率高的危险。

　　2 疾病的结局

　　以往对CAP的疗效评价多集中于病原微生物、临床症状与体征、肺脏影像学等指标改善方面，使得对CAP的疗效评价有所不足。因此，近年来旨在完善疗效评价而开展的结局研究取得明显成效，正如Epstein 等和Joshua等所总结的3个方面结局及其7种类别〔6,7〕，同时对于结局评价的思想也发生了变化。早在上个世纪90年代Wilson就指出，结局的研究应强调具有临床重要意义结局而不是简单依赖于生理或生物学方面的结局，应该着重于一些感觉指标，需要从近期或短期的生物学终点方面的变化朝向于远期终点的可测量的变化，如症状、生存质量和功能状态〔8〕。

　　2.1 实验室检查的结局 主要包括致病菌的清除和肺部病变的改善。感染性疾病的发生和所呈现的变化是致病原作用于机体而引起的机体对其发生反应。因此，清除致病原将是判定疗效结局的主要指标。一般而言，评价CAP最快捷的结局是细菌的根除与否。遗憾的是，多数患者每天进行测定细菌根除与否是极不现实的。CAP结局研究小组(Pneumonia PORT)提供了关于CAP患者治疗和结局方面的丰富信息，包括1991～1994年所有的前瞻性队列研究和3个不同地理区域2 287住院患者和急诊患者住院期间和诊断后7、30和90 d的资料。95.7%的住院患者进行了微生物学方面研究，其中29.6%患者确定了致病菌，而门诊患者为5.7%〔9〕。动物实验的结果明确表明，细菌根除是CAP患者治疗成功的关键标志〔10〕。File等〔11〕采用多中心双盲平行对照设计，评价Gemifloxacin 5 d和7 d治疗轻中度CAP门诊患者疗效，主要结局是随访24～30 d的临床治愈，次要结局为治疗结束(7～9 d)临床和细菌方面及随访的胸X线检查情况等。469患者随访的5 d组和7 d组的临床症状消失分别是95%和92%，治疗结束时临床症状消失占96%。治疗结束时5 d组和7 d组细菌学指标反应率分别为94%和96%，随访时的两组反应率为91%。放射学指标5 d组和7 d组组随访的成功率是98%和93%〔12〕。其后多数学者仍将细菌学指标结合临床结局进行评价抗生素治疗CAP的效果〔7〕。可见，细菌根除是评价CAP效果的主要结局指标，但是由于明确致病菌的阳性率减低将限制了这一结局指标的应用价值，正如Moreira等〔1〕所报道的老年人患者的病原学方面的特点对细菌根除这一结局作为疗效评价结局提出了挑战。再者，评价机体对致病菌反应的病理变化改善也是细菌清除结局所不及的。胸X线检查异常的改善是CAP的疗效判定的重要指标，而老年人患者的表现有着显著特点，即吸收时间延长，这与老年人合并疾病增多、肺多叶病变等有着密切关系〔2〕。这对老年人CAP的疗效评价提供了较好的思路，但是有关与青壮年患者比较的研究和关于不同治疗方案或方法疗效的评价少见文献报道。

　　2.2 临床的结局 CAP的临床结局包括死亡率、再住院率、症状与体征、功能与生存质量等方面，也有将死亡率和再住院率作为CAP的主要临床事件。

　　2.2.1 死亡率与再住院率 死亡率和再住院率是CAP的主要临床事件。一项关于评估发展中地区和发达地区下呼吸道感染的疾病负担研究1990年的数据表明，下呼吸道感染是发展中地区首位死亡原因(3.9百万死亡/年)，是发达地区的第4位死亡原因(0.385百万死亡/年)。死亡率是CAP最常用临床终点。由于患者的地域、治疗地点、合并疾病、病原菌等不同其死亡率有较大差异。有关评估治疗方法对CAP患者死亡率影响的数据极为有限。自从在1940年代中期采用青霉素治疗方法后，由于公认抗生素治疗是标准治疗，所以目前尚无一个盲法对照实验来评价抗生素降低死亡的效果。1964年Austrian和Gold比较了抗生素治疗CAP患者的结局，肺炎球菌CAP的死亡率降低，但是治疗5 d内无明显影响。结果提示了单独应用抗生素不足以阻止与脓毒症级联反应有关的介质瀑布反应〔7〕。Torres等报道，99例中存活的93例老年CAP患者，30 d内再住院率为11%，18个月为59%〔13〕。Bohannon等〔14〕试图揭示老年肺炎患者的死亡率和再住院率特点，观察153例老年肺炎住院患者的死亡率和再住院率，确定选择的变量与严重结局的关系，发现96例(62.6%)患者死亡或者再住院。只有合并病症数量与死亡率或再住院率、死亡率和再住院率有着显著关联。但是，关于不同治疗方案的死亡率和再住院率的研究结果、老年人肺炎患者死亡率和再住院率与非老年人的比较研究结果尚未见诸文献，有待进一步研究。

　　2.2.2 住院的并发病症与病情稳定时间 除了死亡率外，住院治疗患者的临床结局包括临床并发病症，如呼吸衰竭、休克、脓胸和临床稳定时间的延长。临床并发病症的平均发生率脓胸为5%、呼吸衰竭或休克为8%，但是患者个体的发生率根据患者基础疾病严重程度而异。临床稳定时间是综合指标，包括生命体征(心率、收缩压、呼吸频率)、血氧状态、口进食能力和精神状态，这是近年来用于评价CAP住院患者临床结局有效的指标。Menendez等〔15〕报道，生命体征的稳定对患者预后和住院时间有着重要的影响，低氧血症、胸腔积液是预测低死亡危险患者住院时间延长的重要指标，收缩压降低、肺多叶受累和低蛋白血症是死亡高危险患者的重要因素。

　　为了评价临床不稳定患者出院对短期结局的影响，Dagan等〔16〕采用前瞻性设计，评价住院患者7项生理参数的不稳定性，主要结局指标为60 d的死亡率和再住院率。373例患者中22%出院时有1项或更多的不稳定指标，其中26.8%达到60 d的主要结局，而出院稳定患者的主要结局为8.2%。稳定组60 d死亡率2.1%低于不稳定组的14.6%。在调整肺炎严重程度和基线合并病症后，不稳定是评估不利结局的重要指标。认为住院CAP患者出院时病情不稳定与60 d死亡率或再住院率的增高有密切关系，建议肺炎指南应包括患者出院时判定病情稳定的客观标准。由于老年人内环境稳定性较差，常受多种因素尤其是疾病因素的影响，将病情稳定性作为评价疗效的结局将更具有实际意义。

　　2.2.3 临床症状和功能或生存质量 人们日益意识到症状和功能结局在评价医疗质量方面的重要地位，这些指标对CAP导致明显的病态和功能丧失之结论提供了支持。例如，低危险CAP患者的平均咳嗽消失时间为14 d，仍有20%患者在诊断后3个月存在明显的乏力。CAP诊断后数周到数月生理功能仍低下，如诊断后30 d SF36问卷中生理功能纬度明显低于患病前。与此观察一致的是，CAP住院患者30 d仅有57%恢复到日常活动。可见，患者症状和生存质量的变化在评价CAP的疗效方面具有重要意义。

　　①临床症状：Fine等〔9〕对5个中心944例CAP门诊患者和1 343例住院患者开展前瞻性观察研究，着重从30 d死亡率、胸X线结果、CAP相关症状等指标进行综合评价，其中症状包括5个呼吸系统症状和14个非呼吸系统症状。在门诊患者中，6例门诊患者死亡中的3例与肺炎有关;8%有1个或更多的并发病症，仍有76%患者存在1个以上的肺炎相关症状。在住院患者中107(8%)死亡中的81例与肺炎有关，69%的存活患者有1个以上并发病症，86.1%持续存在1个以上肺炎相关症状。Metlay等〔17〕基于CAP患者特异症状而研制了一种工具(肺炎症状问卷)用来评价肺炎患者的恢复。问卷包括5个症状的出现和程度，咳嗽、胸痛、乏力的程度为5级计分，呼吸困难为4级计分，咯痰为3级计分。于诊断(0 d)及以后7、30、90 d 4个时间点进行测量。除了胸痛外，30 d所有症状仍然存在，7或30 d症状改善明显，90 d的症状存在是肺炎患者患病前的2倍。结果提示，CAP患者疾病特异症状的消失需要>30 d。Moussaoui等〔18〕建立了简明的疾病特异问卷以评价CAP相关症状的恢复和患者的一般健康状态，问卷条目包括气短及有关活动的影响、气短的严重程度、咳嗽、咯痰、咯痰容易、痰色和一般状态条目(一般健康状态和适应)，总积分分为CAP积分、呼吸系统积分、一般状态积分，并采用有关计算公式进行评价。通过验证，该问卷简明、可信、有效和反映度高，是评价CAP临床结局症状疗效的有效工具。Lamping等〔19〕研发出基于患者症状测量的CAP症状问卷(CAPSym)，包括18个CAP相关症状的问卷称为18个CAP相关的症状量表(CAPSym 18)，具有其中12个CAP相关症状的问卷为CAPSym12。CAPSym是CAP相关的实用科学的基于患者结局测量的工具，便捷容易掌握。上述3个问卷中，Metlay等问卷着眼于CAP的特异症状，Moussaoui等问卷兼顾了一般健康状况，Lamping等问卷不仅注重CAP的特异症状而且注意到与CAP有关的非呼吸系统症状。但有关3种工具的比较研究尚未见有报道。可见，对CAP临床症状评价尤其是建立基于患者报告症状的评价方法及其应用将是进一步关于临床结局研究的主要内容。由于老年人CAP患者呼吸系统症状不典型而恢复时间长、非呼吸系统症状多见等特点，建立适合老年患者的症状问卷是一项非常有意义的工作。

　　②生存质量与功能状态：随着增龄，老年人生存质量或功能下降，这对肺炎的的康复和预后有着重要影响，同时肺炎将进一步损害老年人肺炎患者的生存质量和功能。Mody等〔20〕对>60岁患者的住院时间、30 d和1年的死亡率开展了肺炎对短期功能损害影响的研究。采用功能形态测量系统(SMAF)和Charlson合并病症指数评价功能状态和合并病症。84名患者(75%)住院前存在功能独立(Functional independent，FI)，SMAF积分低于或等于40分。住院前功能依赖(FD)组的痴呆和吸入史较高。FI组的肺炎严重程度和住院时间均较FD组的减低。FI组的1年死亡率23%显著低于FD组的50%，在采用Charlson指数和严重程度调整后两组间的死亡率差异仍然显著。所有住院前功能丧失的患者，FI组的功能进一步损害显著。认为住院前FI老年人患者肺炎程度较轻，住院时间缩短，常见其功能进一步损害。采用Katz指数和Karnofsky量表从生存质量方面研究125例老年人肺炎(Pneumonia in the elderly，PIE)患者特点及其对出院后预后影响。结果表明，生存质量积分增高，合并疾病降低，40%患者的体温大于38℃，平均急性生理与慢性健康状况评分(APACHE)积分是12.8分，21.6%患者有胸腔积液，20%患者肺多叶受累，死亡率为8.8%。住院期间15例患者具有较多的并发病症。出院后12个月内死亡30例。提示生存质量降低和APACHE积分增高与PIE死亡率增高有关，出院后死亡率与生存质量降低和合并疾病增多及白蛋白水平降低有关〔21〕。Torres等〔13〕采用前瞻性观察研究方法，分析99例>65岁CAP患者的严重程度、功能状态、合并疾病和虚弱以评价老年CAP患者的结局。临床数据用来计算肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)、Barthel指数 (BI)、Charlson合并疾病积分和住院危险体系(Hospital Admission Risk Profile，HARP);15 d后评价功能，30 d及18月后评价死亡率和再住院率。发现93例存活患者中23%功能降低，30 d内死亡率和再住院率分别为6%、11%，18个月的分别是24%、59%。对于30 d和18个月的死亡高危险患者BI是保护因子;PSI对功能的降低仅起到预测作用，不能预测再住院。对74例患者进行重复实验取得了类似结果。提示，功能状态对短期和长期住院死亡率的预测起者独立作用，而CAP的严重程度预示者功能的降低。可见，老年CAP患者的生存质量和或功能状态的降低对于疾病进展和预后有明显影响，而疾病本身将进一步加重生存质量或功能的损害。有理由认为，生存质量或功能对于疗效评价和病情预后评估具有重要价值，应该将其作为老年人肺炎结局评价体系中重要组成部分。

　　3 病情危险预测工具的应用与研制

　　3.1 常用预测工具的应用与比较 常用的预测CAP病情的工具有PSI、CURB65 (神志混乱，尿素氮>714 mmol/L，呼吸频率≥30 次/min，收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg，年龄≥65岁) 及其简明版本CRB65和修订的美国胸科学会标准(mATS)等。

　　3.1.1 PSI的应用 虽然PSI已被广泛应用于预测CAP的严重程度，但将其作为决定治疗地点工具的常规应用与价值报道较少，Renaud等〔22〕采用前瞻队列设计，分成应用PSI工具的8个急诊中心肺炎患者和不用 PSI工具的8个中心患者。结果表明，925例患者中472例(51.0%)接受PSI预测，453 例(49.0%)未接受PSI预测。所有患者的449例(48.5%)为低危险。在接受PSI预测的急诊中心215例患者中92 例(42.8%)为低危险并在门诊治疗，而未接受PSI预测的234例中56例 (23.9%)为低危险。在接受PSI(Ⅰ和Ⅱ)预测急诊中心的患者进行门诊治疗的调节几率较未接受PSI预测的患者增高，接受预测的PSI级别为Ⅲ或着高危患者的调节几率无显著差异。在调节肺炎严重程度后，接受PSI预测的急诊中心治疗患者的死亡率降低，在接受和未接受PSI预测的急诊中心的患者安全结局无差异。认为，PSI的常规应用与PSI级别Ⅰ和Ⅱ患者比率增大有关，这些患者在门诊治疗并未损害他们的安全。

　　3.1.2 常用工具效果的比较 为了比较PSI、CURB65及CRB65在预测CAP死亡率的效果，Yan等〔23〕采用前瞻性观察设计，研究2004年香港1 016例CAP住院患者(平均年龄72岁)。根据每一工具的积分将患者分为三组，即低危险组和中危险组及高危险组。结果发现，死亡率和ICU入住率分别是8.6%和4.0%，PSI和CURB65及CRB65 的预测效果一致，ROC曲线面积分别是0.736、0.694。3种工具均有较高的负性预测价值，而对正性预测价值较低。PSI(47.2%)和CURB65 (43.3%)预测低危险患者的几率高于CRB65 (12.6%)。认为3种工具在预测CAP严重程度方面具有一致的效果。由于操作简明和较好的预测低危险患者的效力，认为CURB65 较其他2个工具更适宜于急诊中心。

　　为了评价PSI和CURB65及mATS预测肺炎球菌CAP患者死亡和需要入住ICU的准确性而开展的研究发现，PSI≥Ⅳ、CURB65≥2及mATS中有一种以上危险因素时均有较高的敏感性，但预测死亡和需要ICU治疗的特异性有时减低。认为三种工具在预测死亡和需要ICU治疗均是有效的工具，PSI较敏感而CURB65容易操作〔24〕。Bauer等〔25〕在比较CURB、CRB 和CRB65工具预测住院和门诊CAP患者死亡的价值研究发现，CURB 和CRB65均能有效地用于预测门诊和住院肺炎患者严重程度和死亡危险。鉴于CRB65 便于操作，血中尿素氮数据不便收集，建议应用CRB65工具。

　　3.2 预测工具的完善与研制 基于PSI评价老年人CAP的效果并进行修订完善，Naito等〔26〕对1999～2001年期间193例>80岁老年CAP住院患者进行回顾分析，并于2002～2003年期间通过144例患者进行验证。采用Logistic回归分析，提取30 d死亡率的预测因子，结合PSI和其他独立的预测因子而建立预测方法。结果表明，原PSI分级Ⅳ和Ⅴ为高危险，在判别死亡与存活的效果方面并不理想(敏感性100%，特异性15%)，而修订的PSI仅将PSI分级Ⅴ作为高危险组的预测效果良好(敏感性86%，特异性63%)。修订的PSI中3个独立预测死亡的因子是表现状态(PS)分级3或更高、食欲缺乏和动脉二氧化碳分压≥50 mmHg。结合修订的PSI和PS能进一步提高预测效果(敏感性79%，特异性80%)。认为修订的PSI较原PSI更能准确的判定低危险，如能结合修订的PSI和PS将使预测效果更加完善。这种方法有助于医生在不过高评价老年人CAP危险而决定诊疗。Bont等〔27〕研制并验证用于评价老年人下呼吸道感染预后方法，对于3 166例≥65岁老年患者信息，采用多元回归分析方法建立预测模型并进行验证，主要结局为30 d的住院率或死亡率。增龄、以前住院、心力衰竭、糖尿病、口服糖皮质激素、以往应用抗生素治疗、肺炎的诊断和COPD发作是预测住院率或死亡率的独立因子。基于这些变量而建立的预测工具显示，随着积分的增多而结局加重，这一简明的预测工具有助于最初接诊医生预测患者的危险程度，低危险患者适宜于家庭治疗，而高危患者应在医院进行密切监视，临床症状和体征是否能完善这一工具有待进一步研究。

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