无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用及护理
发表时间：2009-09-29 浏览次数：747次
作者：李莉 黄慧俐 代伟 兰平起 作者单位：解放军第533医院，云南 昆明 650224
【关键词】 无创机械通气 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 护理
无创通气是指不建立人工气道，采用面罩或鼻罩等进行呼吸支持的机械通气技术，它主要是起辅助呼吸功能，从而减轻呼吸肌的疲劳［1］。近年来，无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭病人中应用越来越普遍，目前越来越广泛地被临床使用。它具有减少使用气管插管或气管切开及相应并发症、降低对呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活质量等特点［2］。特别是对老年COPD患者，由于这种治疗手段避免了气管插管或气管切开等对老年患者心理造成恐惧的治疗方式，只要使用得当，做好观察及护理，使无创通气治疗越来越多地被患者所接受。但无创通气的效果与护理水平和通气技术有直接的关系［3］。现将我科2007年12月～2008年8月对18例COPD合并呼吸衰竭病人应用面（鼻）罩无创正压通气治疗过程中的常见问题及护理对策报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性12例，女性6例，平均年龄70.8岁。全部为COPD合并呼吸衰竭患者。动脉血气分析指标：二氧化碳分压（PaCO２）为（73.5+19.2）mmHg，氧分压（PaO２）为（54.2±15.2）mmHg。治疗采用由法国ResMed SAIME生产的Elisee150呼吸机，设置参数：通气模式PS.VS，吸气压力支持12～18cmH2O，呼气末正压4～6 cmH2O，潮气量8～15ml/kg，氧浓度37%～50%。经治疗后，15例好转后出院，3例病情恶化，合并多脏器功能衰竭而死亡。
1.2 治疗方法 患者取低坡半卧位，将面罩或鼻罩密闭扣压于患者口鼻区，采用PS.VS方法进行辅助通气，密切观察患者血气分析，生命体征，血氧饱和度、呼吸音等指标是否好转，可间断撤机，与吸氧交替使用，直至病情好转后完全脱机。
2 常见问题及护理对策
2.1 人机对抗问题 （1）心理上的不适应 病情重对治疗失去信心，对无创通气治疗持怀疑态度、担心费用等。（2）患者初次接受呼吸机治疗时，因为面罩罩住口鼻或鼻罩罩住鼻腔均有不适感，不配合治疗，并出现不同程度的恐惧、焦虑不安的心理，而勉强罩上面罩后导致呼吸不同步，产生人机对抗，拒绝治疗。因此在治疗前要对患者进行健康教育，做好心理护理。医护人员在开始行无创通气前要充分与患者进行交流，使患者对使用无创通气的必要性、治疗目的、使用方法及注意事项有所了解，消除顾虑，树立信心。在开始使用时医护人员在床旁看护，教会患者随机送气而吸气，慢慢调整自己的呼吸与呼吸机同步，增强患者的信心及安全感，积极配合治疗。
2.2 保持呼吸道通畅问题 呼吸道通畅是保证呼吸机顺应性的关键。无论患者取平卧位还是半卧位均要使头、颈、肩在同一水平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高使呼吸道压窄影响气流通过，疗效降低。由于没有建立人工气道，排痰主要依靠患者自主排痰，护士应按需取下呼吸机面罩，协助患者饮水，同时鼓励患者少量多次饮水，做有效咳嗽、咳痰，注意观察口鼻分泌物并及时清除，以保持呼吸道通畅。重症患者要协助翻身叩背，以促进痰液排出，必要时负压吸引。注意呼吸机湿化罐内的无菌蒸馏水在正常水位，以保持呼吸道的湿化，以利排痰。
2.3 面罩舒适性 尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。鼻面罩用四头带固定，调整头带使松紧度以无明显漏气的最小张力为最适，并以患者舒适为目标，可用棉絮置于鼻翼两侧看是否有气流逸出，以及时调整。过松会造成漏气影响疗效，过紧则影响面部血液循环，使患者难以耐受。
2.4 呼吸机通气参数的调节 应因人而异，根据血气指标进行调节，潮气量应根据患者的病情、年龄、体重而定，一般可按8～15ml/kg计算，同时应观察漏气量，初始压力设置要小，使病人逐步适应。
2.5 人机呼吸不同步 如患者呼吸频率过快，达不到人机同步，可先用简易呼吸气囊人工辅助呼吸，待呼吸频率减慢后再连接呼吸机。开始使用时要指导患者进行深而慢的有节律呼吸，教会患者随机送气而吸气，甚至对患者喊出：“吸-呼-吸-呼”的口令，以触发呼吸机送气。
2.6 预防并发症的护理 无创呼吸机病人常见的并发症应遵循预防为主，尽早处理原则。
2.6.1 腹胀是最常见的并发症，患者均有不同程度的肠胃胀气，使用呼吸机通气可产生误咽，发生胃膨胀，随着气体的误咽可导致膈肌上移而影响肺的通气效果因此指导患者在呼吸机送气时应用鼻吸气，用口呼气，减少吞咽动作。发生肠胃胀气可给予腹部按摩，必要时行肛管排气或胃肠减压。
2.6.2 无创通气造成的皮肤磨损也是常见的并发症之一，持续使用鼻面罩易造成鼻梁处两颧骨部皮肤红肿疼痛甚至溃疡。预防方法是每隔2小时放松头带一次，温热毛巾热敷头面部并按摩受压部位5分钟，鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫。有压伤者，及时用药，防止继发感染。
2.6.3 刺激性结膜炎是由于鼻梁根部漏气刺激双眼，导致双眼球结膜充血干燥。因此要防止面罩鼻梁根部漏气，如出现结膜炎可用抗生素眼药水滴眼。
2.6.4 吸入性肺部感染是由于患者恶心、呕吐、误吸入呼吸道或螺纹管中积水倒流至呼吸到所致。呼吸机管道消毒不彻底或使用过程中污染，也可造成病原微生物入侵，致使抵抗力低下的患者并发呼吸道及肺部的感染。持续使用呼吸机通气者，呼吸机的螺纹管、接头、湿化器、鼻面罩应每周消毒2次，使用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟再清洗干净，用完后连同呼吸机彻底消毒。每日更换湿化器的湿化液并随时添加，保持湿化器处于较低水平及湿化液的无菌。
2.7 治疗无效或加重 本文18例接受无创通气的患者尽管加强了护理，但仍有3例治疗无效。因此必须严格临床监测患者缺氧症状是否改善，监测血气分析，使用床边多功能监护（监测心律、心率、血压、指氧饱和度）；注意神志，皮肤及尿量等变化和患者自主呼吸频率，节律与呼吸机是否同步，若呼吸困难加重应及时停止无创正压通气，呼吸的深浅也直接影响无创通气的疗效。如经上述处理仍无效，尽早行气管插管或气管切开进行通气，以免延误抢救时机。
3 小结 COPD是一种反复发作、慢性的肺部疾病，严重地影响患者的生活质量，并发呼吸衰竭时常可导致死亡。无创通气是治疗COPD并呼吸衰竭最直接、有效的治疗手段，可避免气管切开或插管［4］。无创呼吸机辅助通气为保证疗效，呼吸机参数设置是关键，应根据病人不同病情设置呼吸机相关的参数。同时湿化器的温度：冬天应调整在34～37℃，夏天一般28～32℃，让病人感觉舒适，湿化效果好，利于痰液排出。因此，我们在熟练掌握正压无创通气治疗的操作技术的同时，还要耐心、细致、反复指导患者有效配合治疗；这对于提高患者疗效和生活质量，减少经济负担都有积极的作用。
【参考文献】 ［１］ 王 辰.改进慢性疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略［Ｊ］.中华内科杂志，2000，39（6）：369.
［2］ 中华医学会呼吸病学会分会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议［Ｊ］，中华结核和呼吸杂志，2003，25：130.
［3］ 梅春源.老年Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创性正压通气的监测与护理［Ｊ］.中华护理杂志，2002，37（4）：271～273.
［4］ 纽善福.慢性呼吸衰竭的康复治疗［Ｊ］.中国实用内科杂志，1995，15（4）：236.
