改良鼻塞持续气道正压通气治疗新生儿急性呼衰36例护理体会
发表时间：2009-08-22 浏览次数：727次
作者：李晔 作者单位：南通大学附属医院新生儿室，南通226001
【关键词】 急性呼吸衰竭；新生儿；呼吸机；持续气道正压通气
急性呼吸衰竭(ARF)是新生儿科的危重病症，也是新生儿期死亡的主要原因之一，在临床上需采取迅速而有效的方法缓解缺氧，我院新生儿重症监护病房于2004年1月~2005年10月采用具有调节吸入氧浓度、流量及加温湿化等功能装置的呼吸机改良鼻塞持续气道正压通气（CPAP）辅助治疗新生儿急性呼吸衰竭36例，取得了满意效果，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 应用改良鼻塞CPAP治疗新生儿急性呼吸衰竭36例，男26例，女10例，均为出生30分钟~21天的新生儿，其中早产儿28例，足月儿8例，体重1000~1500g 5例，~2500g 24例，>2500g 7例，均符合新生儿急性呼吸衰竭的诊断标准[1]。
1.2 方法 利用呼吸机根据胎龄、体重选用合适的硅橡胶鼻塞经双鼻孔正压给氧，空气和氧气经过空氧混合仪混合，经过流量仪和加温湿化器，通过连接管道输送给患儿。呼出管道插入水封瓶内，其插入液平面的深度即为所需的压力（cmH2O）、气流量为4~5L/min，在使用过程中通过调节加温湿化器，使吸入气体温度达到35℃~36℃，湿度达到饱和。根据原发病不同，肺部病变的轻重程度及血气的变化调节FiO2和压力。应用时间48~168小时，平均70±4小时。
1.3 结果 本组36例患儿因病情过重经气管插管后直接使用呼吸机治疗4例，自动出院2例，死亡2例，其余28例全部治愈，总治愈率为77.8%。
2 护理
2.1 保持正压的持续性 有效而持续的压力是治疗成功的关键。首先应避免患儿哭闹及鼻塞脱出，使患儿安静以保证气道密闭，保持有效压力。可根据医嘱使用镇静剂，各项护理操作集中进行，减少一切不必要的操作，同时加强鼻塞的固定，可用3m弹性敷料，松紧要适宜，防止过紧压迫鼻中隔处引起局部皮肤坏死，过松则导致鼻塞脱出。
2.2 加强呼吸道的管理 保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，尽量保持颈部轻度仰伸位，每2小时翻身、拍背1次，拍背时由外侧向內侧，由上而下。在严格执行无菌操作原则下吸痰，动作要轻柔、敏捷，同时观察痰液的颜色、性质及量。若痰液较少可适当减少吸痰次数；痰液多而粘稠时报告医师，根据医嘱加用抗生素雾化吸入并增加翻身、拍背、吸痰次数，以达到彻底吸痰的目的。
2.3 加强病情的观察 密切观察患儿的呼吸，有无紫绀、呼气性呻吟、吸气性三凹征，患儿哭声、反应、血气分析等情况，发现异常时报告医师并根据病情随时调节压力及吸入氧浓度。若调整后症状无好转，发绀加重，频繁出现呼吸暂停应及时行气管插管后改用机械通气辅助呼吸。
2.4 加强生命体征的监测 使用心电监护仪连续监测，密切观察心率、呼吸、血氧饱和度、血压变化。根据血氧饱和度调节吸入氧浓度及压力，使血氧饱和度维持在85%~95%，<85%时逐渐加大氧流量。在氧流量达6~7L/min时,SPO2仍<85%，经血气分析检查提示低氧高碳酸血症时，逐渐增加水封瓶液面下管道的深度，但不超过10cmH2O。
2.5 加强管道的管理 硅橡胶管进入水封瓶处要固定好，不能随意移动，不可进入过深，更不能堵塞鼻塞后段硅橡胶管，造成气道压力升高，甚至造成气胸，压力一般维持在6~8cmH2O[2]。贮水器内的水应及时倾倒以免进入鼻腔，发生水中毒及酸碱平衡失调。水封瓶、湿化器内的灭菌注射用水每日更换，CPAP管道及鼻塞每天更换消毒。
2.6 保证营养及热量的供给 按医嘱给予全静脉营养治疗，选择较粗的颈外、肘部、手足背等处静脉进行留置针留置，使用输液泵控制补液速度。在输液过程中防止药液外渗引起局部皮肤坏死，同时密切监测血糖情况，维持血糖在2.2~7.0mmol/L范围内。
2.7 保暖及基础护理 早产儿及体温不稳定的足月儿可置于远红外抢救辐射床上，先将远红外辐射床温调至适宜温度，把体温探头固定于患儿腹部，探头金属面贴紧皮肤，根据皮肤温度调节辐射热量。同时加强各项基础护理，尤其重视加强口腔护理，每日用4%苏打水清洁口腔两次，防止致病菌繁殖。
2.8 并发症的防治 我们选用的鼻塞为硅橡胶管所制，质地柔软，根据患儿体重及鼻孔大小选用合适的鼻塞，一般不会发生损伤。腹胀在CPAP使用中较为常见，在进行CPAP治疗时应常规置胃管行胃肠减压，最好不要经口喂食，以免引起吸入性肺炎，同时应控制FiO2避免氧中毒。
3 讨论
呼吸衰竭的特征是低氧血症，伴或不伴高碳酸血症，及时有效地改善气体交换，增加氧供，缓解低氧血症是逆转病情的主要手段。本组36例均在普通氧疗方法不能加以改善后应用改良鼻塞CPAP，与简易CPAP相比多了空气压缩机的氧气调节装置，减少了吸入高氧的时间，降低了因吸入纯氧导致新生儿氧中毒、慢性肺支气管纤维化、早产儿视网膜症的发生。连接的加温湿化装置可使吸入气体经加温湿化处理后提供适宜的温湿度，可减少呼吸道水分的丢失及每日输液量，从而减轻心脏负荷；适当的湿度可保护呼吸道黏膜及纤毛运动，有利于痰液的排出，维持呼吸道畅通。与单纯使用呼吸机相比，避免了气管插管，保护了气道完整及气道防御机制[3]，增加了患儿的舒适感，改善肺泡气体交换而减慢心率，同时也减轻了患者的经济负担。总之，改良鼻塞CPAP为新生儿呼衰的有效治疗方法之一，值得推广。
【参考文献】 [1] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].第2版,北京:人民卫生出版社，1997：383.
[2] 于学军,李建新.N—CPAP在早产儿及新生儿呼吸衰竭中的临床应用[J].新生儿科杂志， 2004,19（1）:16.
[3] 江洪清，邓筹芬，潘健儿.新型鼻塞持续气道正压通气在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用[J].中国实用儿科杂志，2005，20(3):178.
