纤维支气管镜诊断单纯性支气管结核21例临床分析

作者：张振柱，陈永彦    作者单位：江苏省东海县人民医院呼吸科，江苏东海 222300

【摘要】  　　目的 探讨纤维支气管镜对单纯性支气管结核的诊断价值，以提高早期诊断符合率。方法 回顾性分析21例单纯性支气管结核患者纤维支气管镜检查的临床资料。 结果 病变位于主气管2例占9.52%，左侧支气管12例占57.14%，右侧支气管7例占33.33%；纤支镜下表现为浸润型10例(47.62%)，干酪坏死型4例(19.05%)，肉芽增生型5例(23.81%),纤维狭窄型2例(9.52%)；组织活检阳性率75%（12/16），支气管刷检阳性率47.62%（10/21），支气管灌洗阳性率46.67%（7/15），纤支镜检查后留痰找抗酸杆菌阳性率11.11%(2/18)。结论 早期纤支镜检查镜下表现无特异性，需结合镜下组织病理学和（或）细菌学检查等才可提高早期诊断率。

【关键词】  纤维支气管镜 支气管结核 单纯性

　　支气管结核是指发生于支气管黏膜或黏膜下层的结核性病变，以往称为支气管内膜结核，近来病理学证实病变可累及管壁各层，改称为支气管结核。单纯性支气管结核是指胸片或胸部CT无结核性病灶，或仅有少数非活动性结核病灶的气管或支气管结核，并作为一种独立的结核病类型。其临床特征、X线表现不典型，容易误诊误治。本文回顾性分析21例单纯性支气管结核患者纤维支气管镜(简称纤支镜)检查的临床资料，以探讨纤支镜检查对本病的诊断价值，提高早期诊断符合率，做到早诊断，早治疗。

　　资料与方法    　　1.一般资料

　　选择江苏省人民医院2003年1月～2009年1月住院和门诊诊治的单纯性支气管结核患者21例，所有患者均行纤支镜检查，均经组织病理学和（或）细菌学检查证实。其中男性5例，女性16例；年龄22～70岁，平均年龄42.5岁；病程2周～1年。21例患者均有咳嗽，伴有咯血5例，气喘9例，低热、盗汗7例；肺部无异常体征10例，局限性湿啰音5例，局限性干啰音6例。在行纤支镜检查前有10例行痰找抗酸杆菌检查均为阴性。胸部X线平片或CT扫描示肺纹理增多16例，阻塞性肺炎2例，无异常3例。

　　2.纤支镜检查方法

　　采用日本OLYMPUSBFXT20型纤维支气管镜及其配套的钳、刷。术前准备及麻醉均按中华医学会纤支镜操作指南［1］进行。经口或鼻插入，进入气管后再经纤支镜注入2%利多卡因1～2 ml，依次全面观察叶、段支气管。如果发现局部黏膜有异常改变，对病变部位先行支气管灌洗，再行刷检或钳夹活检，镜检后嘱患者留痰。毛刷检查后涂片3～5张，分别行抗酸杆菌及肿瘤细胞检查；支气管黏膜组织用95%酒精固定后送检；支气管灌洗液及镜检后留取的痰标本均送细菌学、细胞学检查。进行支气管灌洗、支气管刷检、组织活检、镜检后留痰的例次分别为15、21、16、18例次。

　　结 果   

　　1.病变分布

　　主气管2例；左侧支气管12例，其中左主支气管1例，左主支气管+左上叶支气管2例，左主+左下叶1例，左上叶6例，左下叶2例；右侧支气管7例，其中右主+右上叶1例，右主+右下叶1例，右上叶3例，右中叶1例，右下叶1例。

　　2.纤支镜下特点

　　浸润型10例，表现为黏膜增厚，充血水肿，管腔内有黏稠分泌物；干酪坏死型4例，表现为黏膜表面散在溃疡，溃疡底层可见肉芽组织，表面有白色分泌物覆盖；肉芽增生型5例，表现为管腔内突出颗粒状或菜花样肉芽组织；纤维狭窄型2例，表现为支气管瘢痕形成，表面呈灰白色，坚硬无弹性，管腔扭曲、狭窄。

　　3.确诊方法

　　各种检查方法中，组织活检阳性率较高(达75.0%)，而镜检后留痰阳性率仅11.11%。见表1。表1  21例单纯性支气管结核患者不同取材标本阳性结果比较（略）

　　讨论   

　　支气管结核为支气管树结核感染，大多继发于活动性肺结核。由于结核杆菌经呼吸道的直接传播而首发支气管内膜即单纯性支气管内膜结核［2］。本组病例中男性明显少于女性，男∶女为5∶16,其中45岁以下占70%，结果和其他文献［3］报道相似。单纯性支气管结核因其位置特殊性，临床表现与一般支气管病变相似,胸部X线或CT检查对其诊断价值有限，痰找抗酸杆菌阳性率低，容易误诊、误治。以往临床将痰结核菌检查阳性作为单纯性支气管结核的诊断依据，本组病例在行纤支镜检查前有10例行痰结核杆菌检查，结果均为阴性。痰找抗酸杆菌阳性率低可能与病变在支气管黏膜下浸润，黏膜仅有充血、水肿，增殖性病灶趋向静止，或肉芽组织及坏死组织覆盖，阻塞近端支气管致引流不畅、痰菌不易排出之故［4］。因此痰结核菌检查阴性不能排除单纯性支气管结核的诊断。本组病例行纤支镜检查前误诊为慢性支气管炎12例，支气管哮喘2例，肺癌2例，误诊率达76.19%。近来发现支气管结核患者有气道高反应性［5］，若不行纤支镜检查则难与支气管哮喘鉴别。本组病例中有一例40岁女性，表现为咳嗽、气喘，肺部可闻及局限性哮鸣音，全胸片示双肺纹理增多，支气管舒张试验阳性，诊断为支气管哮喘。予以糖皮质激素及β受体激动剂吸入治疗一年，症状不能缓解，后经纤支镜检查诊断为单纯性支气管结核，予以正规抗结核治疗，症状迅速缓解。

　　支气管结核具有分散性，多发性特点，可发生于肺内任何支气管。本组病例亦有这种特点，病变分布于主气管及左右支气管，其中左侧支气管病变占57.14%，右侧支气管33.33%。左侧明显多于右侧，与左侧支气管纤细，导致引流不畅有关。主气管病变占9.52%，双上叶57.14%，双下叶23.81%，右中叶4.76%，双上叶病变多发，与血液循环差，血流缓慢，局部免疫力低，结核杆菌容易在此生存、繁殖有关。支气管结核纤支镜镜下表现多种多样，根据纤支镜下主要表现分为4种类型［6］，分别为浸润型、干酪坏死型、肉芽增生型、纤维狭窄型。本组病例纤支镜下表现为浸润型占47.62%，干酪坏死型占19.05%，肉芽增生型占23.81%，纤维狭窄型占9.52%。纤维狭窄型是前3种病变的结果，是不可逆性改变，支气管结核在管腔发生狭窄前得以早期诊断，及时治疗，对防止支气管狭窄极其重要［7］。值得注意的是单纯性支气管结核纤支镜下表现并无特异性，以上表现可见于各种炎症性或肿瘤性病变，即使有经验的医师亦很难区别。因此在纤支镜下行组织病理学、细胞学、细菌学检查对诊断单纯性支气管结核尤为重要。获得细菌学检查阳性和（或）结核性病理结果则是诊断支气管结核的金标准［8］。本组病例中组织病理检查阳性率75.0%，支气管灌洗46.67%，支气管刷检47.62%，镜检后留痰11.11%。组织病理检查阳性率高，和Altin S等报道［9］相符。镜检后留痰阳性率虽然低，但本组中有1例为其它取材方法为阴性，因此镜检后留痰对诊断有补充作用，同时说明不同的取材方法联合应用可以提高诊断符合率。

　　临床上遇到慢性咳嗽、咳痰、气促、咯血患者，常规治疗效果不明显，即使胸部X线检查无明显异常，反复痰找抗酸杆菌阴性，亦应想到单纯性支气管结核可能。早期行纤支镜检查，联合应用多种取材技术，提高单纯性支气管结核的早期诊断率，做到早期诊断，控制社会传染源，及时采取有效的全身和局部抗结核治疗，避免不可逆性支气管狭窄的发生。

【参考文献】  　　［1］中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志,2000,23（3）:134-135.

　　［2］Han J K,Im J G,Park J H,et al.Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis:successful treatment with self expanding metallic stent［J］.Am J Roentgenol 1992,159(5):971-972.

　　［3］王巍,王安生,庄玉辉.支气管结核诊断治疗近况［J］.中华结核和呼吸杂志，2000,23(5):306-307.

　　［4］陆富刚,梁军.支气管内膜结核17例误诊分析［J］.右江医学，1998,26(3):200-200.

　　［5］Yuan YR, Liang BM,Zhu H,et al. Bronchial hyperreactivity in endobronchial tuberculosis. Indian［J］.Chest Dia Allied Sci,2007,49:45-47.

　　［6］谢惠安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003,315-418

　　［7］Kashyap S,Mohapatra PR,Saina V. endobronchial tuberculosis. Indian［J］.Chest Dia Allied Sci,2003,45:247-256

　　［8］张和武,靖秋生.支气管结核的临床现状［J］.临床内科杂志,2007,24（10）:653-656.

　　［9］Altin S,Cikrikcioglu S,Morgul M,et al.50 endobronchial tuberculosis cases on bronchoscopic diagnosis［J］.Respiration,1997,64:162-164.