肺栓塞的诊断进展
发表时间：2009-05-26 浏览次数：872次
肺栓塞(pulmonary emblism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等［1，2］。由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位［2］，我国最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位［3，4］。因此，采取有效的方法早期诊断PE具有非常重要的意义。现就肺栓塞的诊断做一综述。
肺栓塞一般起病急骤，临床表现多种多样，主要取决于阻塞的肺段数，从2～3个至15～16个。按其临床表现大致分为5类：(1)肺梗死：常见于血栓累及肺动脉主干及其大分支时，患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咯血、血压下降、休克、甚至死亡，病变累及胸膜时可出现胸痛，由于肺栓塞多发生于肺下叶，故胸痛以下胸部为多见。(2)急性肺心病：当肺栓塞面积达50%～60%时可导致肺动脉压明显增高，临床上出现类似心绞痛的剧烈胸痛。肺动脉压持续增高者多伴有右心衰竭。由于心排血量的急剧下降，患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心慌、发绀、出冷汗及血压下降等休克的表现。(3)不能解释的呼吸困难：肺栓塞导致的呼吸困难主要表现为气短和呼吸频率加快，超过25次/min。呼吸困难可为一时性的，也可持续存在，但端坐呼吸并不多见，这与心衰的表现不同，大多数肺栓塞患者由于栓塞面积较小，有时只出现突发呼吸困难或呼吸频率加快。当临床上出现难以解释的呼吸困难或呼吸频率加快时，应考虑肺栓塞的可能性。在以往无心肺病的肺栓塞患者中出现呼吸困难、咯血或胸痛等症状者占94%，但以上3种症状同时出现者仅占22%。(4)慢性反复肺栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。(5)猝死型：约占30%，其中1/3死于发病后1 h。
1 心电图
70%以上的PE患者表现为心电图异常［5］，但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化，观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。约50%的患者表现为非特异性的STT改变，右心室负荷过重的表现右胸导联T波倒置占23%，经典的SI、QⅢ、SI、QⅢ、TⅢ(即Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现大Q波并T波倒置)在19%的急性PE中出现，其他有右束支转导阻滞(9%)［6］、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等，心电图无异常仅说明PE的可能性小，但不能除外PE。心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治疗后，胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。
2 D-二聚体
D-二聚体是一种纤维蛋白溶解的血浆标志，其血浆水平＜500 mg/L时可排除肺栓塞，准确率达90%～95%，但对恶性肿瘤或败血症患者或近期接受手术及受到创伤的患者，这一指标的可靠性较差。目前实验室常用的检查方法有乳胶凝聚实验(Liatest法)、酶联免疫法(Elisa法)。最新国外文献资料显示，Liatest法对肺栓塞的敏感性在肺段以上者达93%，肺段以下50%，患者血浆D-二聚体含量与栓塞位置、栓子大小有密切关系［7，8］。Karhe等［9］报道Elisa法D-二聚体含量测定对于患肺栓塞的高风险的门、急诊患者具有较高的敏感性，正常水平的D-二聚体含量有助于排除可疑急性肺栓塞的高风险人群。
3 X线胸片
PE多在发病后12～36 h或数天内出现X线胸片改变，80% PE患者X线胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出［10］，也可出现区域性肺血管减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton征)但较少见。X线胸片检出或提示的PE常是临床典型的病例，其敏感性、特异性均较低，但X线胸片对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。
4 CT检查
螺旋CT和电子束CT是近年发展起来的影像学新技术，增强扫描可以直接显示肺血管。电子束CT由于扫描速度快，没有移动伪影，图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示到肺段血管。可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内脏受损状况［11～13］。与有创性肺动脉造影对比研究，CT对中央型PE诊断的敏感性、特异性均为100%［12，13］。对累及肺段者，敏感性平均为98%(91%～100%)，特异性平均97%(78%～100%)［12，13］。最大的优点是无创、诊断率高，对急症尤为有价值。增强CT检查除碘过敏外几乎没有并发症。CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PE诊断带来的影响，对指导治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法，目前已经可以替代常规肺动脉造影，可以作为一线检查方法［12，13］。其缺点是不能提供血流动力学资料，对肺段以下的外围PE诊断有困难。
5 放射性核素
肺通气/灌注(V/Q)放射性核素扫描是无创伤性诊断PE的方法，应用广泛［14］。文献报道其敏感性在95%以上，特异性在90%以上。多种影响因素如胸肺疾患、肺动脉不全梗阻等都是产生假阴性、假阳性的主要原因。肺通气/灌注扫描常见的结果包括［15］：(1)肺通气扫描正常，而灌注缺损，高度怀疑PE；(2)病变部位无通气，也无血流灌注，应怀疑肺实质性病变，不能诊断PE；(3)肺通气扫描异常，而灌注正常，为肺实质疾病；(4)通气/灌注扫描均正常，可排除症状性PE。新近在研究新型核素血栓显像剂――锝标记的抗人体活化血小板单克隆抗体，能鉴别新鲜血栓或陈旧血栓，大大地提高了急性PE的诊断率［15］。
6 超声心动图
具有典型PE的临床症状和体征患者，彩色多普勒超声心动图检测多数有右心结构及功能改变，估测肺动脉压均在55～60 mmHg以上，肺动脉压明显增高，可能与栓塞的面积较大有关，约80%的患者在右心房或右心室发现血栓［18］，值得注意的是肺动脉高压应与其他心脏病，尤其是慢性肺源性心脏病相鉴别。彩色多普勒超声心动图结合下肢深静脉彩色超声波检查方便、灵活，可迅速得到结果，虽一般不能作为确诊方法，但对提示PE诊断和排除其他疾病具有重要的价值，可作为可疑PE的一项筛选检查项目。
7 磁共振成像
传统的磁共振成像(MRI)不能辨别肺段和亚段的肺血管。随着设备性能地不断提高，近年来应用MRI技术诊断PE尤其是造影增强血管造影(MRA)，其诊断效果越来越好。有报道其敏感度高达100%，特异度为95%［16］，其诊断能力已达DSA水平，并可显示外周肺动脉血栓。部分学者认为MRA+CTPA将共同取代X线选择性肺动脉造影而成为PE的“金标准”。磁共振肺灌注成像是一种新型的无创性技术方法，经外周静脉注入顺磁性对比剂，在对比剂首过时间内观察组织器官的灌注状况。磁共振肺灌注成像时间短，无创伤，无射线辐射，重复性好，在平静呼吸下完成检查，空间分辨力和时间分辨力均较高，是一种诊断PE的可行方法。若联合应用MR通气技术，则可进一步提高诊断的准确性［14］。
8 肺动脉造影
肺动脉造影是经右侧股静脉或颈内静脉插管做选择性肺动脉造影，表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是诊断PE的“金标准”［1，4，17］。但在临床上并未能得到广泛的应用［1，4，17］，在英国也只有1/3的医院可以做此项检查，我国则更少，且有创的导管造影检查有6%的并发症，0.5%的死亡率［15］。对于急性PE，因患者处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。血管的重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制，合并胸肺疾病可产生假阳性是其缺点。作为有创性检查方法，目前仅用于复杂病例的鉴别诊断、获得血流动力学资料或拟行经导管溶栓前的评估性造影［4，17］。
目前，在各种对PE的诊断方法中，公认的金标准是选择性肺动脉造影，但由于其有创性，不宜作为首选检查。临床医生在决定最佳的诊断方法时，应根据患者的具体情况而定，对于不同患者，应该按照不同的治疗要求，选择适宜的检查方法，由无创到有创，既避免漏、误诊，又避免给患者带来不必要的痛苦和经济损失。
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