复杂性肠结核病例报告1例
发表时间：2012-12-04 浏览次数：646次
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范燕 655400云南省宣威市人民医院内科
患者，男20岁，因发热、腹痛，便血2个月余，于2004年2月2日入院。患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色泡沫痰，伴乏力、发热，随之出现腹痛、腹泻，每天解黄色稀水样便3～4次，无黏液、脓血，当时给抗感冒治疗，症状无明显缓解，并出现纳差，解暗红色样便，量少无黏液，1次/天，仍有发热，体温高时达39.7℃。腹痛，为钝痛，并发现右下腹包块，于2004年1月14日到凤庆县医院就诊，当时考虑“阑尾炎穿孔”准备手术治疗，其间患者便血频繁，量多，300ml/天，为暗红色，即行B超检查提示：肠结核。行肠镜提示：①肠结核;②下消化道出血。立即转内科抗痨治疗，结“利福平0.45g,1次/天”“异烟胼0.3g，1次/天”“吡嗪酰胺 3×3次/天”共抗痨治疗2周，其间还给予抗炎、止血，输血约4000ml左右等，对症支持1周后体温开始下降，波动于37～38℃之间，腹痛明显减轻，便血量减少，每天1次，暗红色，无黏液。病程中患者无呕血，无恶心，呕吐，体重下降约1kg左右，为进一步系统诊治来诊，以“下消化道出血原因待查”收住。自病来精神、饮食、睡眠欠佳，小便正常，既往体健，无特殊。体检：体温36.2℃ ，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，一般情况差，抬入病房，恶性病质，贫血貌。皮肤、巩膜无黄染。颈软，右锁骨上可触及花生米大小淋巴结，质中，活动度可，无压痛，与周围组织无粘连。右侧胸部塌陷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，HR76次/分，律齐，未闻及杂音。舟状腹，腹部柔韧，左下腹及右下腹有压痛，无反跳痛，肝于右肋缘下4cm,剑突下3cm可触及，质软，边界不清，活动度欠佳，有轻压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(+)，肠鸣音5次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查及辅助检查：血红蛋白130g/L，红细胞4.36×1012/L的，血小板173×109/L，白细胞10.00×109 /L，中性比率79.9%，淋巴细胞比率16.0%，血沉10mm(微量法)，血清钾2.4mmol/L，钠123.7mmol/L，氯100.7mmol/L,钙1.92mmol/L，CA199 6.875U/L，CA242 7.965U/Ml，AFP 0.05μg/L，结核抗体(+)。病毒性肝炎检测为阴性。尿常规正常。HIV(-)。B超示：①脾脏明显增大，脾脏多个实质低回声结节;②肝门区多个淋巴结肿大;③腹腔内及腹膜后多个淋巴结肿大，淋巴瘤可能;④极少量腹水、胸水;⑤右下腹包块为肿大原多个淋巴结相互融合。胸片示：多考虑浸润型肺结核上中下，并右侧壁胸膜增厚，建议CT进一步检查除外转移，CT示：双肺广泛结节灶，纵隔及右腋窝淋巴结肿大，脾脏多发性低密度灶，右肾上腺低密度灶，回盲段占位病灶，后腹膜腔及盆腔广泛淋巴结肿大，盆腔积液。上述征象多考虑广泛性非何杰金氏病，其他病变待排外，请结合临床。肠镜检查示：①结肠溃疡性质待查。②内庤。肠镜病检报告：(结肠、回盲部)粘膜慢性非特异性炎。入院临床诊断考虑为：发热、便血原因待查。①肠结核可能。②淋巴瘤可能。③克隆氏病待排。
诊治经过：患者入院后经抗感染，对症支持治疗，仍有发热，体温波动于37.5～40℃之间，多发生于午后及夜间，大便稀黄，积极完善相关检查仍难以明确诊断。请外科会诊：行肛门指检未及包块或溃疡，指套血染，暗红。考虑：①发热、便血待查，肠结核?腹腔结核?恶性淋巴瘤?②重度营养不良;③肺结核(活动期)。建议：①半流质饮食，肠内营养支持;②对症、支持、止血，输血治疗;③再做肠镜取活检以明确诊断;④必要时先做腹腔镜检查，根据情况再行剖腹探查手术。血液科会诊，高度怀疑淋巴瘤，但不能排外肺及肠道结核，患者自起病以来消瘦明显，现有再次高热，建议：①若病人不愿剖腹探查可考虑行左腹股沟淋巴结活检，但其肿大不明显，是否能有阳性结果尚不知;②剖腹探查以明确诊断;③加强对症支持治疗。提出科内讨论，讨论结果：①积极联系普外科行剖腹探查术，并向患者家属阐明手术存在的风险;②治疗上加强对症，营养支持治疗;③密切观察病情及生命体征，交叉配血，备血。患者于2004年2月6日转外科行剖腹探查术，腹腔包块活检术，术中见后腹膜巨大包块融合成团，右侧腹壁包块组织约2cm2,包块内空腔呈干酪样坏死，仔细止血后关腹，术后患者无特殊。病检报告：仅见大量干酪样坏死物(取材局限)，多考虑结核，请结合临床考虑是否再取材，于2004年2月12日主动转结核病院正规治疗，6个月后随访患者病情已逐渐好转。
讨 论
根据患者临床、体征、病检报告及治疗结果可以明确诊断为。浸润性肺结核、腹腔结核。此患者为青年男性，以高热、腹痛、便血为主要症状，特别是高热，出现下消化道大出血，体重下降明显，2个月内下降约10g多，呈恶病质，临床较少见，病情复杂，凝点较多，胸片、CT、B超及肠镜检查均难与恶性淋巴瘤相鉴别，腹腔镜检查有一定困难，且患者一般情况差，难以耐受诊断性抗痨治疗，给临床诊断造成一定困难，准确诊断有赖于剖腹探查寻找组织学依据。经内科讨论一致意见，果断转外科剖腹探查，活检，最后作出明确诊断，争取治疗，给正规抗痨治疗后病情逐渐好转，在此给各位从事内科临床工作者以启发，不断积累临床经验。
