胃巨大胃肠间质瘤四例

病例1女，46岁，因“全腹痛3月，加重12h”于2011年4月27日就诊。查体:左上腹有轻微压痛，可拍及包块。　　腹部增强CT示:左侧脾胃间隙见一大小约9.6cmx6.9cm包块，密度不均，内缘紧邻胃大弯侧，下缘紧邻胰腺前缘，后外方见脾血管影，动脉期病灶内见滋养血管影，间质源性肿瘤?见图1。初步诊断:左上腹包块，胃胃肠间质瘤(GIST)破裂?于5月5日行胃巨大GIST及胃壁部分切除术。术中见:腹腔内有约100ml暗红色血性液体，胃脾间隙内一直径约10cm椭圆形包块，包块已破裂，周围有暗红色血性液和血凝块，与周围大网膜粘连，于胃大弯侧后壁近脾下极处有一直径约1cm的蒂，包块由胃壁向外生长。连同包块基底部胃壁一起完整切除包块。手术顺利，术后患者恢复好，于5月12日出院。术后病理:胃GIST高风险)伴广泛出血。出院建议口服伊马替尼治疗，患者因经济原因未能服药。随访至今，未见复发。　　病例2男，66岁，因“上腹胀痛伴打隔，乏力1年.加重1月”于2011年5月25日人院，查体:腹软，无压痛、反跳痛。胃镜示:胃体后壁见一巨大不规则隆起，考虑G工ST(多个溃疡形成并伴有活动性出血)腹部增强CT示:胃体后壁与胰腺间可见约11.7cmx9.3cm软组织块影，前份与胃体相通;胰腺，结肠脾曲受压移位。见图2。于6月2日在全身麻醉下行根治性全胃切除加左半横结肠切除肠吻合术。术中见:左上腹一约15cmx15cmx15cm大小肿物，起源胃体大弯侧，包块侵犯胰腺，脾门，与横结肠左半密不可分，将肿瘤游离，切除受累的左半结肠，因胃大弯侧被肿瘤基本完全累及，故行全胃切除术。手术顺利，术后患者恢复好，于6月15日出院。病理检查:胃GIST，高风险度，核分裂像大于10/50HPF，侵及胃壁肌层及结肠肌层。出院建议口服伊马替尼治疗，患者因经济原因未能服药。随访至今，未见复发。　　病例3男，59岁，因“上腹部不适半年”于2009年2月20日人院，胃镜及病检证实为胃底GIST。腹部增强CT示:胃底部胃壁局限性增厚，向外突出形成肿块，最大截面约7.5cmx7.4cm，呈等低混杂密度肿块影，考虑外生型胃肿瘤(GIST?)。于3月3日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见胃体底巨大肿块，约10cmx10cmx6cm，肿块与胰体尾，脾门浸润固定，与腹后壁浸润固定不活动，无法切除，于3月13日出院。出院后口服伊马替尼，400mg/d，定期复查CT,见病灶逐渐缩小，服药1年多以后，复查CT见肿瘤明显缩小，边界清楚;见图3。于2017年1月6日再次手术探查，术中见:胃底大弯侧打」及直径5cmx5cmx4cm肿块，侵人脾门，与脾脏关系密切，后方与腹后壁、左肾上腺及胰体尾粘连，尚可分离。肿块与脾门浸润，无法游离，连同胃大弯侧胃壁及脾脏一并切除。手术顺利，术后患者恢复可，于2011年1月21日出院。病理检查:符合胃GIST(高风险度)。出院建议口服伊马替尼治疗，患者因经济原因术后未再服药。随访至今，未见复发。　　病例4男，46岁，因“呕血3月，上腹部胀20d"于2011年8月19日人院，胃镜示:胃底体交界部新生物，活检证实为胃GIST。腹部增强CT示:左上腹胃脾间隙见一7.4cmx9.3cm软组织肿块，不均匀强化，散在液化坏死，与周围脏器分界不清;腹膜后见多个增大淋巴结，肝脏实质内散在结节考虑:胃GIST,肝脏转移可能大。见图4a。考虑到患者肿瘤巨大.手术有无法切除的可能，与患者家属沟通后，先行药物治疗以期二期手术.予以伊马替尼400mg/d口服治疗服药1个月后于9月22日复查CT示:胃大弯侧胃壁见一最大横截面约4.6cmx3.8cm大小软组织肿块，密度不均，液化坏死肿瘤后缘与胰腺尾部分界尚清:肝脏实质内散在数枚结节样强化减低灶，边界欠清，最大约1.0cm见图4b。与前次CT片比较，肿块明显缩小，肝胃韧带及腹膜后淋巴结较前缩小，肝脏结节状强化减低灶也有缩小变化。考虑治疗有效，嘱其继续服药，目前患者病情平稳，因药物疗效很好，仍未决定是否手术治疗。　　讨论外科手术切除是GIST最主要的治疗手段，也是决定预后的关键因素。对于胃巨大GIST而言，手术风险大，完整切除难度高;因肿瘤可有多源性动脉供血，有时呈蔓状附着于肿瘤表面，易引起破溃出血，而且肿瘤巨大时，其假包膜易与周围组织器官浸润融合，间隙不清，强行分离易导致难以处理的大出血[m与胃癌等其他腹腔恶性肿瘤不同，GIST的生长方式多样，有时仅凭CT等影像学检查难以准确评估其可切除性。　　病例1中，CT提示脾胃间隙见一巨大包块，密度不均，与邻近脏器界限不清，易使医生对肿瘤的可切除性造成误判;然而，术中发现包块由胃壁大弯侧外生型生长，有一直径约1cm的蒂与胃壁相连，与周围器官界限清楚，故手术顺利切除。　　从本例的治疗可以看出，术中发现与CT结果大相径庭，对这类GIST不要轻易放弃手术探查。而在病例2中，术前CT示:胃体后壁与胰腺间巨大软组织块影，肿块前份与胃体相通，胰腺，结肠脾曲受压移位;手术探查时发现，肿块为左上腹胃体大弯来源的GIST，侵犯到胰腺、脾门，将肿瘤自胰腺、脾门完整剥离，左半横结肠却被肿瘤完全浸润，无法分离，故只能行全胃切除术加左半横结肠切除术。可见，GIST生长方式多样，在手术时，具体的术式应根据术中具体情况选择。　　自2001年甲磺酸伊马替尼被用于治疗GIST以来，其治疗方式由单纯手术，进展到手术结合药物治疗2气2003年NCCN及ESMO的指南均认可了术前使用伊马替尼治疗的有效性。病例3中，患者经剖腹探查证实肿瘤不可切除，术后给予伊马替尼400mg/d治疗，在治疗中，定期复查CT，见瘤体逐渐缩小，最终成功地对肿瘤进行了二期根治性切除。同样在病例4中，CT检查示，瘤体巨大，完整切除可能性小，故给予伊马替尼术前治疗;服药后复查CT见肿块明显缩小，与周围脏器分界清楚，所以建议患者继续服药，待肿瘤不再缩小，达最大效果时施行手术。目前对于术前治疗时间，尚未获得统一，一般认为给予伊马替尼术前治疗6-I2个月左右，肿瘤达最大反应时，施行手术，过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药，肿瘤再次进展。对于术前治疗期间，肿瘤进展的患者，应及时手术干预，无法切除者，可以进行基因检测，明确药物治疗效果不佳的原因，指导术后合理用药。从这两例GIST的治疗上可以看出，虽然部分巨大GIST患者在初诊时肿瘤切除几率不大，但仍可尝试使用伊马替尼治疗一段时间，再决定是否二期手术切除。　　本文所报道的这4例病案，涉及了胃巨大GIST的几种不同的治疗思路，可行的治疗方法包括:(1)手术加术后药物治疗;(2)术前药物治疗加手术;(3)对于初次手术无法切除的患者，可服用伊马替尼治疗，待肿瘤缩小后行二期手术切除。在上述病案中，伊马替尼所表现的高度有效性，使患者的治疗和预后明显改善。尽管如此，伊马替尼的出现为这类患者的治疗带来一种新的思路，但同时它也存在着有效性、耐药性及手术时机选择等诸多问题，进一步针对伊马替尼在GIST治疗的临床研究仍有待进行。　　参考文献　　万进,王志度,姚远. 疑难病例析评第68例腹胀—腹部肿块—巨大恶性胃肠间质瘤[J].中华医学杂志,2005.210-211.　　Verweij J,Casali PG,Zalcberg J. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib:randomised trial[J].The Lancet,2004.1127-1134.　　Emory TS,Sobin LH,Lukes L. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle(stromal) tumors:dependence on anatomic site[J].American Journal of Surgical Pathology,1999.82-87.　　Greenson JK. Gastrointestinal stromal tumors and other mesenchymal lesions of the gut[J].Modern Pathology,2003.366-375.