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《外科学其他》

复杂阑尾炎的腹腔镜手术及术后处理

发表时间:2014-11-25  浏览次数:1183次

  阑尾炎是外科最常见的急腹症之一,腹腔镜阑尾切除术具有安全、损伤轻、住院时间短、恢复快及并发症少等诸多优点。本文回顾分析新疆石河子大学医学院第四附属医院2008年7月至2012年3月行腹腔镜治疗复杂阑尾炎的251例患者的资料。  临床资料251例中男性138例,女性113例,年龄17-67岁(中位年龄47)岁。患者均有转移性右下腹痛或脐周转移性右下腹痛病史,疼痛时间超过48h。腹部查体:右下腹肌紧张,压痛及反跳痛阳性,腹膜炎体征明显。B超和CT检查提示阑尾管腔水肿变厚,伴或不伴阑尾周围、盆腔积液。  手术方法行气管插管全身麻醉。取脐左上小切口切开皮肤(A孔1.0cm),置人Trocar,COZ气腹压力为12kPa,自A孔进镜探查。分别取右中腹(B孔1.0cm)、左下腹(C孔0.5cm)切口作为操作孔,视具体情况而酌情取第4孔于左中上腹便于压迫回盲部,显露其后方阑尾探查肝脏、胃、小肠、结肠及其系膜,肝下、盆腔及两侧骼窝若有脓液,则予以吸尽脓液(按吸引器内脓液计算,同时取脓液送检验科做细菌药敏培养)。大网膜大多移行于右下腹包裹阑尾,分离包裹阑尾的网膜,显露阑尾,于阑尾根部与阑尾系膜之间薄弱处戳一小孔,电凝钩电凝分离后,于阑尾及系膜分别予Hem-o-lok夹闭。对于阑尾根部坏疽者,镜下予以8字缝合,然后,予以医用生物蛋白胶喷洒;阑尾位于腹膜后者,打开侧腹膜,完全显露后再予以结扎;阑尾周围脓肿者,吸尽脓液,分离阑尾后结扎,必要时剥离掉阑尾浆膜层再行阑尾根部结扎;对于阑尾完全糜烂成一包脓液的,清除脓液,脓腔冲洗后置24号引流管引流。距阑尾根部结扎处0.5cm处切除阑尾及系膜,右中腹孔取出阑尾及系膜,并送病检。电凝阑尾残端,予以大量生理盐水冲洗腹腔及盆腔以及肝下间隙,冲洗包裹阑尾之大网膜,反复冲洗至腹腔渗液为清亮色。小干纱布条拭干净腹盆腔渗液,检查无出血、残端结扎完善。于盆腔及右骼窝各放置引流管1根,清点器械及纱布无误后,缝合戳孔。  术后予以两联抗生素、补液补钾、营养支持及理疗交理;术中腹腔感染严重者(肠管水肿,渗出严重)同时使用兰长抑素或奥曲肤,禁食水3}5d(视肛门通气情况而定),互患者体温正常、血常规白细胞计数正常后停止使用抗生素术后3}5d腹腔引流液清亮(淡黄)、复查腹部B超无明主腹腔积液、引流量小于20ml时拔除盆腔引流管。  结果本组251例患者中,237例于腹腔镜下顺利吴成阑尾切除术,手术时间30-115(平均65)minx237例唐者术中均放置腹腔引流管,术后2-5d内拔除。术后住院明间4一12(平均7.4)d。操作孔感染9例,予以换药1周后好转。无肠管、输尿管损伤及肠屡发生,无严重并发症,无死亡病例。另外14例,因急性化脓性阑尾炎合并阑尾周围脓肿,大网膜包裹导致粘连严重,腹腔镜下分离困难,故中转开腹。251例患者术后病理证实为急性化脓性阑尾炎142例,急性坏疽穿孔性阑尾炎(根部或体部)63例,急性坏疽性阑尾炎32例,急性化脓性阑尾炎合并阑尾周围脓肿14例。  讨论复杂性阑尾炎多指腹痛时间超过4872h,已形成急性化脓性阑尾炎、阑尾坏疽穿孔、大网膜包裹或阑尾周围脓肿,合并局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎,以及部分腹膜后阑尾炎,手术切除困难。根据251例患者的诊治经验,我们体会如下腹腔感染及脓液的处理:(1)如果脓液较少,予以小纱布条将脓液擦拭干净;如果脓液较多,吸尽脓液后予以大量、仔细的冲洗。(2)在腹腔冲洗方面,我们认为,阑尾切除后,应予以大量碘伏水或者甲硝哇生理盐水冲洗腹腔,然后予以大量生理盐水冲洗腹腔直至冲洗液为清亮。吸出渗液时需要变换患者体位,便于将冲洗液完全吸尽。(3)在腹腔引流置管方面,我们主张对于脓液较多,腹腔污染较重的,依据术中情况放置腹腔引流管1-2根。有报道认为,复杂阑尾炎术后放置腹腔引流管没有必要,反而增加术后并发症rz}。我们则认为,放置腹腔引流管很有必要。本组237例病例,均放置腹腔引流管,引流通畅,术后腹腔感染及残余脓肿少见,仅9例操作孔感染病例。  阑尾根部及系膜的处理:于阑尾根部同阑尾系膜之间薄弱层予以电凝勾钝性分离,然后予以Hem-o-lok分别夹闭根部和系膜。若根部坏疽者可向回盲部方向游离,完全彻底的显露阑尾根部汇人回盲部的部分,予以Hem-o-lok夹闭。  极少的患者会出现根部的严重坏疽,对于此类情况,我们采取镜下丝线8字缝合并予以喷胶加强以防漏,术后禁食2-5d。对于少数阑尾根部坏疽肠屡的,我们的经验是经24号引流管侧壁置入小硬管予以生理盐水冲洗经24号引流管流出,明显减轻腹腔内的感染。笔者碰到的5例阑尾残端痰,经5一10d冲洗完全长好愈合。对于盲肠后位的阑尾,显露较为困难,直视下打开后腹膜,可于右下腹部再置5mm戳卡(第4孔),助手持无损伤钳由此孔进人,将回盲部压向左侧,完全显露回盲部后方,便于阑尾顺利切除,切除的同时切忌位置过深,损伤右侧输尿管。阑尾周围脓肿包裹严重,无法分离显露阑尾时,勿强行分离,否则有可能导致肠破裂或肠屡的风险,及时的开腹或放置引流管至关重要(笔者曾遇见一例下级医院阑尾周围脓肿手术导致的肠屡,半年时间二次手术才恢复)。  阑尾炎术后早期炎性肠梗阻是阑尾炎手术后常见并发症,一般发生在阑尾切除手术后1--3周内,由于手术创伤或腹肺内X性反戍等原因导致肠壁水肿和渗出.形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻3]。如处理不当,会出现肠屡、短肠综合征、重症感染等严重并发症。我们对于腹腔污染较重,术后腹胀明显者,予以禁食水,给予生长抑素持续泵人或者奥曲肤每8h皮下注射,禁食2--5d,效果满意。  参考文献  胡三元. 腹腔镜外科手术图谱[M].济南:山东科学技术出版社,2004.49-54.  李俊. 复杂阑尾炎腔镜术后预防性置管引流的可行性研究[J].局解手术学杂志,2011.528-529.  赵宝成,毛伟征,陈栋. 术后早期炎性肠梗阻分型治疗的临床研究[J].中国现代普通外科进展,2008,(2):160-162.doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2008.02.021.

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