腹腔镜肝切除术中肝门血流阻断方式的探讨

　　自从1991年Rot·h等[ll首次进行腹腔镜肝脏浅表良性肿瘤局部切除术以来,由于肝脏解剖的复杂性、断肝器械的限制及经验不足等主客观因素却阻碍了这项技术的普及与发展。与每年数万例的开腹肝切除手术对比而言,腹腔镜肝切除(LH)尤其是完全腹腔镜下的肝段(叶)切除目前仍被认为是一项难度高、风险大的复杂手术,主要原因为术中出血的控制、气体栓塞等:⒈钊。如何有效控制肝切除术中出血一直是LH致力解决的关键问题。本文通过比较几种LH血流阻断方法的不同效果,探讨LH中肝血流阻断方法的合理选择。　　1资料与方法　　1.1-般资料　　本组我们于⒛⒄年1月一⒛11年⒓月对41例患者施行完全LH,共41例,男28例,女13例,年龄31~77岁,平均年龄51.6岁,5例患者伴有胆囊结石,2例有肝内胆管结石,3例患者有糖尿病,4例有高血压病。肝脏占位性病灶大小为3cm×2cm×2cm~11cm×8cm×9cm,中位肿瘤直径为5.6αn,病灶位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段11例,Ⅱ、Ⅲ段5例,Ⅱ段1例,Ⅲ段2例,Ⅳ段5例,Ⅴ段7例,Ⅵ8例,Ⅶ1例,ⅧI例。术后病理证实原发性肝癌刀例,6例为肝内胆管细胞癌,7例为胃肠道转移性肝癌,1例为肝囊腺癌。患者术前按照Cmd分级,肝功能A级33例,B级8例。9例患者脾功能亢进,其中3例有少量腹水,无黄疸,无低蛋白血症,凝血酶原时间正常。　　1.2手术方法　　1.2.1具体操作方法全组患者均在全麻下手术,患者取头高足低仰卧位,根据病变部位不同而左侧或右侧倾斜30°;病变位于右侧者,术者位于患者的左侧,C02气腹压力维持在12~14mn1Hg(1mmHg=0,133kPa),△ocar置人位置近似腹腔镜胆囊切除术四孔法,主操作孔位于左锁骨中线肋缘下。经脐部T1·oc盯置人30°腹腔镜观察肝脏占位性病变所在的部位及大小。　　1.2.2肝脏血流阻断方法及断肝方法游离肝脏,用超声刀将肝周韧带和镰状韧带切断,切开左右冠状韧带及左(右)三角韧带。解剖肝十二指肠韧带,钝性分离表层的脂肪组织后显露胆总管,向左分离解剖出肝固有动脉,并向上显露左、右肝动脉及其分叉部⊙用16F橡胶肝门阻断带按分组阻断肝门。间歇肝门阻断(Intcrmittedbtalpeclicleocdu“【lll,IP0)组,即P⒒吧le法,如肝门阻断超过15min,贝刂松开5min,如需要可继续阻断。半肝血流阻断(Hcmihepahclascu-larocclu由on,HⅤ0)组,相当于阻断仅单侧入肝血流的PΙnglc法(见封四,图1)。选择性半肝血流阻断(%lectivcmscularocclu蚰n,SⅤ0)组,即阻断门静脉和肿瘤侧的肝动脉(见封四,图2)。电刀在肝脏表面标记预切线,用超声刀及电刀进行肝脏实质及小血管胆管的切割,电刀输出功率设置为⒛~⒛W,遇到肝内较大的胆管或血管时,用钛夹或Hem。lock夹闭。　　在行肝脏恶性肿瘤切除时切缘距肿瘤1.5~2.0cm。常规留置腹腔引流管,切除的标本装人收集袋内,经脐部适当扩大切口取出。　　1.3统计学处理　　统计学处理:使用"sS10.0软件进行统计分　　析。计量资料以(凭±s)表示,各组均数比较采用F检验,计数资料以例数表示,组间比较采用列联表/检验。P<0,“为差异有统计学意义。　　2结果　　本组4I例手术均在腹腔镜下完成,无中转开腹。三组在出血量、手术时问、阻断时间、住院天数、术后并发症发生的差异均无显著意义(表1)。各组肝功能指标AST、ALT在术后第1、3、7天均高于术前;HⅤO及SⅤO组术后第1、3、7天肝功能AsT、ALT比较,差异无统计学意义(P>0O~s);HⅤO及SV0组在第1、3、7天的肝功能指标AST、ALT均低于IP0组,差异有统计学意义(P<0.“)(见封四,图3)。术后共发生10例并发症,2例胆瘘,经充分引流2周后拔管治愈。1例伴有糖尿病的患者出现肝脓肿,经穿刺引流后治愈。另7例术后出现腹水,经保肝利尿治愈。全组患者均在术后γ~72h内胃肠功能恢复,开始进食。术后住院6~I9d,平均9d。所有病例均在术中或术后获得病理诊断。　　3讨论　　相对于开腹肝切除而言,LH需要更长时间,切除时极易出血,而术中又难以控制。IPO法是仍是目前LH手术中减少出血的主要手段,其不足之处:(1)健侧的肝组织遭受缺血损害,加重术后肝功能的损害;(2)LH时间长,胃肠道的细菌及内毒素移位多,血流重开放后,缺血再灌注损伤重,对肝功能及再生影响大;(3)阻断的间歇期可能导致肝断面的出血。选择性肝门阻断方法由于健侧的肝脏术中血供不阻断或不完全阻断,因此受到的影响有限,降低了缺血再灌注损伤,避免了全肝血流阻断的缺点,因此也符合微创外科的理念。为此,我们比较了选择性肝门阻断方法(HⅤ0法,即阻断一侧的肿瘤侧门静脉及肝动脉;SⅤO法,即阻断门静脉和肿瘤侧的肝动脉)与传统的IP0法在腹腔镜肝切除术中的应用,比较三种方法的临床效果。　　研究结果表明,采用选择性肝门阻断方法(HⅤO及sⅤO法)与传统的IPO法相比,术中出血量、手术时间、肝门阻断时间、住院时间及并发症发病率方面,差异无统计学意义(P>0.O~s)。虽然采用选择性肝门阻断方法需要进行肝动脉、门静脉的解剖,增加了手术操作时间,但并未延长整体手术的时间。本组的手术医师不但拥有丰富的开腹肝切除经验,而且还拥有丰富的腹腔镜腹部手术经验,因此进行腹腔镜下进行选择性肝门阻断操作耗时一般为5~10minc不同类型的肝切除术后常出现一定程度的肝功能损害,尤其伴有肝硬化时,肝功能损害更为明显,严重时可导致肝功能衰竭。本研究表明,选择性肝门阻断方法组ALT、AST组上升幅度较低,在术后第1、3、7天AST、ALT明显低于IP0组。表明选择性肝门阻断方法具有减轻术后肝功能损伤的作用。而HⅤ0及SⅤ0之间并无显著差异(P>0.05)。　　半肝血流阻断避免了保留侧肝脏的缺血再灌注损伤,切除范围界限清晰且术中血流动力学平稳,可以允许更长时间的肝血流阻断,使术者有充分的时间对断面进行精细的处理。　　尤其是肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流人体循环,不易发生因肝门阻断造成的肠内细菌及内毒素易位和肠黏膜损伤,术后并发症发病率低,肝功能损害轻,恢复快,特别适用于合并有肝硬化肝癌患者的肝叶切除或扩大肝叶切除。　　门静脉左支相对易于显露并阻断,因此,HⅤ0法在本组中主要应用于左半肝或左外叶切除的患者。术中首先解剖出左肝门动、静脉,予以阻断,这样为行左外叶或左半肝切除提供十分有利的条件,减少了术中出血的发生。右肝门分离解剖难度较大,右半肝或右侧肿瘤局部切除的患者主要应用SⅤO法,术中首先暴露左肝动脉,保持左侧健肝的血流,继之暴露右肝动脉、门静脉,并阻断。对于肝脏断面的处理,我们的经验是用单级电凝断肝,电刀强度调到ω~80W,边切边凝。除了1~2支比较大的血管需要缝扎止血外,一般不需要缝扎止血,切割速度快,止血效果满意。　　总之,腹腔镜下选择性的肝门阻断技术安全、可行,与IP0法相比,可减轻术后的肝损害。HⅤ0法适用于左半肝或肝左外叶的切除,而sⅤ0法适用于肝右叶的切除。　　参考文献　　Reich H,McyGlynn F,DeCaprio J. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstetrics and Gynecology,1991,(5 Pt 2):956-958.　　Descottes B,Lachachi F,Sodji M. Early experience with laparoscopic approach for solid liver tumors:initial 16 cases[J].Annals of Surgery,2000,(05):641-645.　　韩国新,彭志海. 半肝血流阻断肝肿瘤切除术58例报告[J].中华肝胆外科杂志,2001,(01):41-42.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2001.01.016.　　Makuuchi M,Takayama T,Gunvén P. Restrictive versus liberal blood transfusion policy for hepatectomies in cirrhotic patients[J].World Journal of Surgery,1989,(05):644-648.　　Atici AE,Kaya Y,Coskun T. Intestinal ischemia-reperfusion impairs liver regeneration after partial hepatectomy in rats[J].Hepato-Gastroenterology,2003,(51):661-665.　　Kim YI,Fujita S,Hwang Y J. Successful intermittent application of the Pringle maneuver for 30 minutes during human hepatectomy:a clinical randomized study with use of a protease inhibitor[J].Hepato-Gastroenterology,2007,(79):2055-2060.　　Makuuchi M,Mori T,Gunvén P. Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver[J].Surgery Gynecology and Obstetrics,1987,(02):155-158.　　丁佑铭,汪斌,黎朝良. 腹腔镜肝切除在肝血管瘤治疗中的应用[J].国际外科学杂志,2011,(04):226-228.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2011.04.004.　　李敏,龚建平. 肝血流阻断技术在肝切除术中的运用与策略[J].国际外科学杂志,2012,(04):281-284.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2012.04.022.　　王苗,王鲁,钦伦秀. 腹腔镜肝脏切除术的进展[J].国际外科学杂志,2012,(04):221-223.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2012.04.002.