正确解剖胆囊三角以避免腹腔镜胆囊切除副损伤的发生
发表时间：2014-03-13 浏览次数：1032次
腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊良性疾病的“金标准”。随着手术在临床中的广泛应用、手术适应证的扩大，腹腔镜胆囊切除在术中所遇到的复杂问题也不断增加。2012年5月～2013年5月我院通过对胆囊三角的正确处理完成腹腔镜胆囊切除术共298例，未发生胆管、血管的损伤。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2012年5月～2013年5月我院298病例，男135例，女163例，年龄18～89岁。术前均经腹部超声、CT、MRCP检查确诊胆囊结石或胆囊息肉。其中合并慢性胆囊炎123例，急性胆囊炎并胆囊结石89例，胆囊息肉47例，萎缩性胆囊炎15例，其他为单纯胆囊结石。同时合并有急性胰腺炎患者有38例。术前确诊Mirrz综合征患者5例，胆囊颈管结石嵌顿患者76例。
1.2手术方法：手术麻醉均采用全身麻醉。常规四孔腹腔镜法建立CO2气腹。常规探查腹腔后，暴露肝门、肝十二指肠韧带和胆囊三角区，初步判断壶腹部形态及肝外胆管位置走行，对肝外胆道系统解剖的形成“第一印象”，然后助手应用胆囊抓钳钳夹胆囊底部向前上推举同时钳夹胆囊壶腹部使胆囊管向右上延长线方向牵引并形成一定张力，以充分显露胆囊三角前面浆膜。直视下沿胆囊管走向用分离钳、电凝钩及吸引器等钝锐结合分离浆膜层、纤维脂肪组织，暴露胆囊颈及胆囊管，掏空胆囊后三角。根据胆囊管组织结构特点，准确判断无误后剪断;显示出胆囊动脉并夹闭离断;紧靠胆囊壶腹夹闭切断包括胆囊动脉后支在内其余脂肪组织，由此向胆囊底部剥离胆囊。
2结果
所有298例患者均通过正确解剖出胆囊三角顺利完成手术，术后均放置腹腔引流管。其中6例出现引流液混有胆汁，无腹膜炎体征，引流管于术后10天拔出治愈。其他病例于术后2～3 d拔出腹腔引流管，未出现医源性胆管及血管以及胃肠道等损伤，无中转开腹病例。
3讨论
胆管损伤的最关键原因是术中对胆囊管的误判，虽然胆囊管在长度、走行、汇入肝总管部位存有众多变异，但终归离不开其本身特点：①胆囊管形态，其呈梭形变细。自胆囊颈管处向胆囊方向追踪一定可见到膨大的胆囊壶腹部，显著区别于胆总管是粗细一致，无膨大部分。②胆囊管有一定的松弛度，可褶皱。由于胆囊管有一定的长度，其游离松弛后造成其形成一定程度皱褶。胆总管由于位于十二指肠韧带内，长度相对固定，从而不能形成褶皱。③胆囊管有一定的走向，其多于肝总管右侧呈一定的角度汇入，从而形成向左后下方走行。由于胆总管窗只有在局部粘连累计十二指肠韧带下端时，才会影响其出现，其几乎是一个恒定存在的解剖结构。故从胆总管和肝门之间连一直线，作为假想线，分离切断胆囊管过于靠近该线，需警惕有无损伤胆总管及血管。同时胆囊后三角区的解剖也非常重要，术中通过解剖胆囊后三角以获得对胆囊管、迷路胆管及肝外胆管的认知，避免损伤胆管及血管。胆总管窗大多呈卵圆形[1]，纵轴与胆总管走向一致。上端指向肝门部，下端位于十二指肠帽部上缘。位于胆囊管汇入部下方约2 cm，该处腹膜凹陷深面无明显疏松结缔组织，与其他肝十二指肠韧带的部位有明显区别。透过该处可清晰看见包绕在小网膜游离缘内的淡蓝色胆总管。胆囊后三角位于肝十二指肠韧带内[2]，尖端朝前的三角形间隙，其右前界为胆囊颈部后壁，左前界为胆囊管及自胆总管的起始处至十二指肠上缘，后界为肝右叶脏面。在熟悉胆总管窗及胆囊后三角解剖基础上，依照以下几点操作，均能细致的解剖出Calot三角区域结构，避免损伤胆管及血管。①建立第一印象。建立气腹进镜显露胆囊后，对胆囊三角、胆总管窗形成第一印象，做到对胆囊管、胆总管位置、走行直观了解，以便对其做到正确处理。②远离肝十二指肠韧带就高原则。在分离胆囊壶腹时，避免过于靠近肝十二指肠韧带。近胆囊壶腹处，肝脏面均可见一肝右切迹，沿此切迹平面向上分离，可避免损伤胆管。③暴露三管一壶腹。在正确分离胆囊三角间隙、胆囊壶腹部，暴露胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊壶腹，认清其解剖关系后再离断组织。对不明确组织结构不切断，以免造成副损伤。但操作过程中，不可过于强调完全解剖胆囊管，仅掏空胆囊后三角的脂肪组织即可，应用钛夹时远端朝向右上方，避免夹闭异位或移位的右肝管。④冷分离技术[3]。强调分离离断胆囊管、胆囊血管是应用剪刀剪断，避免电刀造成热传导造成损伤以及局部焦痂形成，局部组织挛缩，造成结构显现不清。虽然胆囊三角区结构存在诸多变异，并且因局部炎性反应粘连造成解剖结构不清，但经过充分掌握LC手术适应证、手术时机，严格遵循手术原则，熟练掌握手术解剖技巧，适时选择开腹胆囊切除，完全可避免胆管、血管损伤，成功完成腹腔镜胆囊切除手术，使患者获得最佳治疗方式。
4参考文献
[1]李权忠.胆总管窗在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床医药实践，2011，20(3)：232.
[2]周金.腹腔镜胆囊切除术中重视胆囊后三角解剖1200例临床分析[J].河北医学，2010，16(4)：503.
[3]李君豪.冷分离技术在腹腔镜胆囊切除术解剖胆囊三角中的应用[J].海南医学，20l2，23(16)：79.
