125例严重多发伤的临床救治经验分析
发表时间：2011-08-18 浏览次数：539次
杨 俐(贵州省凯里市人民医院急诊科，贵州 凯里 556000)
[摘 要] 目的：探讨严重多发伤患者的临床救治经验。方法：收集经抢救救治的125例严重多发伤患者，分析其临床治疗资料，总结救治经验。结果：本组125例中死亡19例，占15.2%，其中死于失血性休克5例(26.31%)，脑疝6例(31.58%)，MODF 5例(26.32%)，ARDS 3例(15.79%)。其余患者均抢救成功。结论：准确判断病情，重视每个环节的救治，可有效提高严重多发伤患者的生存率。
[关键词] 严重多发伤,救治,抢救
严重多发伤是急诊常见的急症。随着工业、交通和城市建设的飞速发展，多发创伤的发病率渐增。对此必须增强对多发伤的进一步认识，方能提高抢救成功率。笔者收集贵州省凯里市人民医院2005年2月～2010年12月收治的125例严重多发伤患者的临床救治资料，现将救治经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组严重多发伤患者125例，男79例，女46例;年龄13～69岁，平均43岁;病程10 min～5 h不等。其中交通事故65例，工伤48例，坠落伤12例。
1.2 损伤情况及部位：脑外伤并发脊柱或四肢骨折56例;胸腹联合伤10例;胸部损伤合并四肢或脊柱骨折21例;腹腔多脏器损伤23例;脑外伤合并胸部损伤19例。并发创伤失血休克86例，占68.8%;其中2个以上脏器伤83例(66.4%)，3个以上脏器伤42例(33.6%)。
1.3 伤情判定：创伤指数(TS)均≥16。损伤严重度根据AISISS创伤评级标准，单一部位损伤采用AIS评分，多发伤采用ISS评分。本院125例严重多发伤的ISS评分(23.7±10.2)分，昏迷GCS评分(8±5)分。
1.4 救治措施：伤员到达抢救室后立即监测血压、脉搏和心电，留置尿管，立即建立两条以上静脉通道。取血行血常规、生化检查及配血，以平衡液、代血浆进行扩容;保持呼吸道通畅和充分通气供氧，开放气道(气管插管、环甲膜穿刺);胸腔引流处理血、气胸;外出血或者骨折的患者立即行简单包扎固定;腹部外伤有内容物脱出者，用无菌器皿覆盖;颅脑外伤予20%甘露醇降颅压;立即请相关科室协诊，在边抢救、边诊断的同时积极准备实施确定性抢救手术，初步抢救成功者立即转入相关科室。
2 结果
本组125例中死亡19例，占15.2%，其中死于失血性休克5例(26.31%)，脑疝6例(31.58%)，MODF 5例(26.32%)，ARDS 3例(15.79%)。其余患者均抢救成功。
3 讨论
3.1 多发伤的检诊： 及早准确的诊断伤情是救治严重多发伤、提高抢救或存活率的关键。首先简明扼要的询问病史和重点查体是必要的，应牢记“CRASH PLAN”的检诊程序：C(Cardiac)-心脏、R(Respiration)-呼吸、A(Abdomen)-腹部、S(Spine)-脊柱、H(Head)-头部、P(Pelvis)-骨盆、L(Limbs)-肢体、A(Arteries)-动脉、N(Nerves)-神经。对疑有胸腹脏器损伤或昏迷患者进行胸腹腔多部位的穿刺。经上述内容的检诊与判断，加上边查边治的原则，再补追病史和详细的体格检查。例X线、CT、MRI、B超等对多发伤诊治不可缺少，但应掌握时机，尽量做到就地、就近检查并始终关注生命体征，检查时有医护人员监护。
3.2 院内急救：按VIPCO程序救治：V(Venlation)-通气;I(Infusion)-灌注;P(Pulsation)-搏动;C(Control bleeding)-控制出血;O(Operation)-手术。迅速清理呼吸道、给氧，闭合胸部开放性伤口，昏迷伤者及早气管插管，胸腔创伤发生通气障碍予行闭式引流。多发伤多合并休克，故液体复苏尤为重要，一般选择上肢、颈静脉建立多条液体通道，迅速输液、输血补充血容量，防止休克恶化，目前研究表明限制性液体复苏能有效地改善创伤休克期组织脏器的灌注和氧供，减轻血液过度稀释和酸中毒，可使机体的代偿机制充分发挥，减少出血量。笔者在临床上对创伤性休克患者液体复苏后将SBP控制于80 mm Hg(1 mmHg=0.1333 kPa)水平。但对于明确脏器或大血管破裂处于休克患者补液同时须紧急手术。留意心脏搏动的监护可及早发现和处理“心包填塞”征，否则再通气或扩容都是无效的。通过敷料加压包扎有效地控制外出血是多发伤抢救中最有效的方法之一;对大血管伤轻压迫止血后应行手术确定性止血，腹腔穿刺或腹腔灌洗术明确了腹腔内出血，应行剖腹探查。对严重多发伤的手术抢救必须争分夺秒，应抢在伤后的黄金1 h内处理。近年来，损伤控制性手术(DCS)的概念受到临床关注，多数学者认为DCS是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的不可逆生理损害[1-2]。大多数创伤的患者可按常规手术方式处理，只有少数患者生理功能临近或已达极限，虽然技术上能达到Ⅰ期修复和重建，但生理功能临近耗竭，行大而复杂的外科手术则超过患者生理功能极限，必须采取DCS模式处理。DCS把外科手术看作是复苏过程整体中的一部分，早期行简单控制性手术，随后复苏与有计划的再次确定性手术是其核心内容，DCS的实施是整体化治疗的关键。
总而言之，多发伤的救治必须注重创伤的每一环节，才能降低创伤患者的死亡率和最大限度地恢复患者的生理功能。
4 参考文献
[1] 王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1):32.
[2] Portman P,Mceuwis JD,Leenen LP.Multiraumaputiems:prineiplesof danrage control surgery[J].Nest Tijdschr Genecokd,2000,144(28):1337.
