逆行肝脏部分切除术治疗难切性肝癌(附21例报告)
发表时间：2012-11-19 浏览次数：831次
作者：吴俊,肖思 作者单位：江西宜春，宜春市第二人民医院外一科
【摘要】 目的总结逆行肝脏部分切除术在治疗难切性肝癌中的疗效。方法2006年1月—2011年6月对21例难切性肝癌行逆行肝脏部分切除术，即采取先离断肝脏，再切断相应韧带及膈肌间的粘连，去除肿瘤，回顾性分析手术方式及手术效果。结果右半肝切除16例，左半肝切除5例，术中平均失血量550ml，平均手术时间160min。全组无围手术死亡，1年生存率为81%。结论逆行肝脏部分切除术是治疗难切性肝癌的有效方法。
【关键词】 肝癌;逆行肝脏部分切除术
肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，且发病率呈现上升趋势，手术切除至今仍是治疗肝癌最重要及最有效的手段[1]。对与相邻解剖结构无侵犯或无严密粘连的周围型肝癌，可按常规方法切除，而对于一些肿块巨大，尤其是与膈肌或邻近脏器紧密相连甚至侵犯者，或肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者，或一些特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段等，或肝癌切除术后复发经再切除，或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛致密粘连者(以上统称为难切性肝癌)，往往因手术操作复杂，创伤巨大而放弃手术。笔者自2006年1月—2011年6月对本院收治的21例难切性肝癌采用逆行肝脏部分切除术的方法切除，取得了满意效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料21例难治性肝癌病例中男17例，女4例;年龄28~76岁，中位年龄49岁;其中肝炎后肝硬化17/21例(80.9%)，血清甲胎蛋白(AFP)阳性15/21例(71.48%)，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性18/21例(85.7%)，肿块巨大17/21例(80.9%)，切除后复发1/21例(4.7%)，经反复介入、放疗3/21例(14.3%)。所有病例均经CT或增强CT扫描证实肿块存在，有肿瘤包膜14/21例(66.7%)，肿瘤大小4.5~21.3cm，中位直径14.7cm。
1.2手术方法麻醉可选择连续硬膜外和(或)全身复合麻醉，切口可根据肿瘤所在位置而选择，有右肋缘下弧形切口、左肋缘下弧形切口或双侧肋缘下“人”字形切口等。以右肝切除为例，进腹后切断肝圆韧带、镰状韧带，分离部分正常肝脏与膈肌粘连外至预定切肝线。用悬吊拉钩牵开肋弓，预定切肝线两侧用大圆针粗丝线褥式缝扎表浅肝脏组织，以电刀切开预定切肝线表面肝组织。用刀柄钝性分离或手指断肝，由浅入深，遇支配或引流拟切除部分肝脏的血管和胆管逐一钳夹、切断、结扎。术者以左手垫以纱布将切口右侧肝脏往右，左侧肝脏向左轻轻推压，以控制创面出血并暴露手术野。至下腔静脉前壁仔细以米氏钳由内向外逐支游离肝短静脉，近心端结扎后再钳夹、切断并加缝扎，直至右肝与下腔静脉完全分离。如肿瘤侵犯下腔静脉外鞘则在鞘下分离下腔静脉、切断结扎肝短静脉。如部分下腔静脉壁受侵犯，则待肿瘤与未受累下腔静脉完全分离后用心耳钳纵向夹、连同肿瘤切除受累下腔静脉壁，并纵形闭合外翻缝合修复下腔静脉壁缺损。如已形成下腔静脉癌栓，则术者将食、中指分别置于下腔静脉后方、癌栓上下端，由后外向前内对着余肝压迫下腔静脉以暂时阻断下腔静脉血流，切开下腔静脉壁取尽癌栓并用无菌水冲洗后将切口缝闭。如肝静脉已有癌栓形成，则以食、中指夹闭肝上下腔静脉，用器械或压迫法阻断癌栓下方肝后腔静脉以暂时阻断下腔静脉血流，取尽癌栓并用无菌水冲洗后修复肝后下腔静脉缺损，未熟练者可预先置肝上、肝下下腔静脉和门静脉断带，以防出血难以控制或癌栓脱落引起肺栓塞。快速钝性分离右肝内侧后方粘连，暂以盐水纱垫填塞止血，并迅速将与膈肌粘连的右肝向下牵出切口，分离粘连，切断相应韧带，或连同受侵犯膈肌甚至下部肺段整块切除。创面彻底止血，膈肌切口褥式密闭缝合。余肝创面经彻底止血、缝扎有渗漏胆管后或对拢缝合，也可用可吸收材料或大网膜覆盖或敞开。左肝切除方法与右肝相似，但膈肌处理更需仔细，以免损伤心脏或膈肌引起出血造成心包填塞。肝中叶切除需做两道预切线，由上向下进行，从门静脉和肝管左右支汇合部上前方切除肝脏，故需极其仔细地保护如肝右、肝中静脉和第一肝门，门静脉和有胆漏的肝胆管均需一一仔细缝扎。若肿瘤与胃肠道紧密粘连或侵犯胃肠道，则先切断肝脏，将病肝与膈肌粘连分离，取出腹外并封闭肝断面后再分离与胃肠道部分切除，整块移除切除组织，然后重建胃肠道。注意勿使胃肠内容物外溢污染腹腔。
2结果
本组21例难切性肝癌均被成功切除，其中右半肝切除17例，左半肝切除4例，术中平均失血量约550ml，平均手术时间约为160min，全组无围手术死亡病例，1年生存率为81%，较常规切除术后1年生存率62.5%高[2]。
3讨论
对于与相邻解剖结构无侵犯或无严密粘连的周围型肝癌而言，可按常规方法切除，但对手术显露困难，侧支循环丰富或肿瘤紧邻甚至侵犯主要血管者(即难切性肝癌者)，按常规方法切除则极为困难，甚至可造成无法控制大出血或既不能完整切除肿瘤，又可造成肿瘤组织脱落种植等，故寻找简便、安全的切除方法以提高难切性肝癌的切除率成了肝外科临床亟须解决的重要课题。笔者采用逆行肝脏部分切除术切除难切性肝癌，不仅手术时间较短，术中出血量少，而且均成功将肿块完整切除，与常规切肝手术相比，此法更安全、可靠，术中不阻断肝血流，但对于靠近第二、三肝门的巨大破裂肿瘤，还应采用全肝血流阻断[3]以便在切肝过程中万一损伤下腔静脉可以安全控制术中出血。手术失血少，肝损伤轻，且并发症少，是切除难切性肝癌有效、首选的方法，当然，这也要求术者需熟悉肝脏解剖及具有较丰富及熟练的肝外科经验。
【参考文献】
1吴志全.谈难切性肝癌的切除方法.外科理论与实践，2004，9(4)：267-268.
2吴孟超，陈汉，沈峰.原发性肝癌的外科治疗-附5524例报告.中华外科杂志，2001，39(1)：25-28.
3Bismuth H , Castaing D, Garden OJ.Major hepatic resection under total vascular exclusion. Ann Surg, 1989, 210(1):13-19.
