老年急性脑卒中的诊治

　　作者： 迟兆富 高静　　作者单位：250012山东省济南市，山东大学齐鲁医院神经内科

　　【关键词】 脑卒

　　急性脑卒中起病突然，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，主要病理过程为脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，可单独或混合存在，亦可反复发生。

　　急性脑卒中是我国人群的第二大自然死因和第一大致残病因，多发生于中老年人，具有发病率、死亡率及致残率高的特点[1]，且随增龄而上升。如何提高治愈率、降低病死率是神经科医师的主要任务。

　　1 急性脑卒中的病因

　　从病因上看，大多数是全身性疾病的脑部表现，如动脉硬化、心脏病、血液病和血液流变学异常等，只有一小部分是脑血管的局部病损，如先天畸形、创伤或肿瘤所致。

　　2 急性脑卒中的危险因素

　　21 年龄与性别 脑卒中的发病率和死亡率均随年龄的增长而增高。尤其是55～75岁各年龄组中，增高更为明显，几乎呈对数直线上升。年龄的增长确是脑卒中的一种不可干预的危险因素，足以说明脑卒中应是≥55岁人群中应予以重点防治的疾病。与冠状动脉硬化性心脏病不同，脑卒中的发病在两性别间无明显差异。

　　22 高血压 高血压是最重要的脑卒中危险因素。不论年龄和性别以及何种卒中类型，血压与卒中的发生均呈正比相关关系，控制高血压可显著降低脑卒中的发病率。

　　23 心脏病 如心瓣膜病、非风湿性心房纤颤、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤和各种原因所致的心力衰竭均会增加短暂性脑缺血发作(TIA)、脑卒中(特别是缺血性)的发病率，是肯定的卒中危险因素。

　　24 眼底动脉硬化 国内外调查资料均表明伴有眼底动脉硬化者发生脑卒中的危险性显著增加，其硬化程度越高，危险度越大，合并高血压者差别更为明显。

　　25 糖尿病 糖尿病患者发生脑卒中的危险性比血糖正常者增高约1倍。糖尿病对脑血管的致病影响不如其对周围血管的作用明显，而且糖尿病患者常伴有其他疾病，如高血压、动脉粥样硬化、心脏病等，但研究表明糖尿病仍然是脑卒中的一种独立的危险因素。

　　26 高脂血症 高胆固醇血症与动脉粥样硬化和缺血性心脏病的发生密切相关。历来被认为与脑血管病也会有关系。但是，各家研究至今尚不能肯定是否发生脑卒中与血胆固醇含量有何相关。

　　其他的危险因素如脑血管病家族史、血液学因素、吸烟、肥胖、咸食等对脑血管病发生也有一定作用。

　　3 急性脑卒中的诊断要点[2]

　　31 蛛网膜下腔出血[35] 主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起：①发病急骤;②常伴剧烈头痛、呕吐;③一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状;④多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征;⑤腰穿脑脊液呈血性;⑥CT应作为首选检查;⑦全脑血管造影可帮助明确病因。

　　32 脑出血 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：①常于体力活动或情绪激动时发病;②发作时常有反复呕吐、头痛和血压高;③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状;④多有高血压病史;⑤CT应作为首选检查;⑥腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

　　33 脑梗死

　　331 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：①常于安静状态下发病;②大多数发病时无明显头痛和呕吐;③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶梯性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等;④一般发病后1～2 d内意识清楚或轻度障碍;⑤有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征;⑥应作CT或MRI检查;⑦腰穿脑脊液一般不应含血。

　　332 脑栓塞：①多为急骤发病;②多数无前驱症状;③一般意识清楚或短暂性意识障碍;④有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征;⑤腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死;⑥栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。

　　333 腔隙性梗死：①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病;②多无意识障碍;③行CT或MRI检查可明确诊断;④临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合征或感觉运动性卒中等;⑤腰穿脑脊液无红细胞

　　334 无症状性梗死：为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。

　　4 急性脑卒中的特殊检查

　　下列检查可结合临床需要而选用或列为常规检查：

　　41 实验室检查 血尿常规化验，并加作血沉、血细胞比容、血小板计数;血液生化检查，包括血糖、血脂(总胆固醇、高密度和低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油等);肝功能、肾功能、电解质;对出血、凝血时间不正常者应加有关凝血因子和其他血液学、血液流变学检查。

　　42 心血管系统检查 卒中者，只要病情允许，都需进行标准的心电图和X线胸片检查。必要时还应选用心脏和颈部大血管的超声检查。对诊断不明确、血压波动大的高血压患者应定期复查，甚至连续监测血压以求明确诊断病情，并采取有效治疗。

　　43 脑成像检查 随着CT、MRI的发明和逐渐推广，脑成像检查业已成为脑血管病和卒中患者最有效、安全而精确的特殊检查方法。脑成像对颅内的出血、梗死病灶能直接、精确地显示其部位、范围、数量。新型高分辨率机器和对比剂的应用如CT的泛影葡胺增强，GdDTPA(gadolinium diererylenetriamine pentaacetic acid)的MRI增强，则使脑成像检查的精确度更提高一步。

　　44 血管检查 近代超声技术的精湛进步，使颈部和颅脑血管的非损伤检查成为脑血管病诊断的重要特殊检查法之一。利用超声波能穿透组织而又能折返的特性，已广泛应用于血管壁的结构和病灶的成像和血流流量、流速的检测，相当精确地了解颅内、外动脉血管的结构与功能，评估侧支循环状态。目前临床上最为常用的血管超声检查是颈部大动脉的多普勒超声检查和经颅多普勒(transcranial doppler, TCD)超声检查。前者可显示颈内动脉和椎动脉管壁的形态和病变。后者利用低频脉冲多普勒超声穿过颞鳞部、眼眶和枕大孔，可直接测定Willis颅底动脉环各个分支血流的流速、流量和流向。对颅内动脉分支的血管痉挛和侧支循环状态的检测提供无损伤性的血管检查法。

　　对脑血管病变的脑成像超声波等非损伤性检查方法，虽取得很大的成功，但迄今为止尚不能完全取代经典的脑血管造影术。近代数字减影血管造影(digital substration angiography, DSA)的发明和推广，已逐渐使血管造影术的损伤性大为减少，且能精确显示血管本身的病变如阻塞、动脉瘤、动静脉畸形(AVM)等。

　　45 脑血流和脑代谢检查 脑血管病和脑卒中的病理生理基础是脑局部血流量和代谢的障碍。现在已有一些方法如正电子断层扫描(PET)、单光子断层扫描(SPECT)和氙核素测定局部脑血流量等。这些方法和仪器，虽能在卒中患者的脑部测得有关局部脑血流量、脑氧代谢率(CMRO2)、氧摄取成分(OEF)、脑血容量(CBV)和脑葡萄糖代谢率等分布和定量资料，了解脑缺血后一系列病理生理过程;但还不能区别缺血病灶的可逆性或不可逆性，对预后和治疗效果也不能提供确切的信息。只能作为研究的手段而不能作为临床诊断的常规检查方法。

　　5 急性脑卒中的诊治

　　《脑卒中综合规范临床(内科)诊治研究方案》协作组组织了我国部分卒中专家，参考2001年国外的循证医学证据和脑卒中诊治指南，同时结合我国经验，制定了规范的治疗方案，并在全国30家医院进行试行，取得了良好的效果。

　　6 脑卒中综合规范临床(内科)诊

　　治方案摘要[69]61 诊断和病情判断

　　611 临床判断：根据卒中病房的大小培训数名有卒中专长的医生和护士，使他们熟知卒中的表现、临床观察指标以及常用的量表测定方法;患者到医院后迅速采集基本病史，立刻记录格拉斯哥昏迷指数评分和美国国立卫生院卒中评分以判断患者的意识和神经功能状态;在发病后的 12 h内至少每 2 h由护士记录1次体温、呼吸、血压、脉搏以及格拉斯哥昏迷指数和美国国立卫生院卒中评分，对有意识障碍或危重患者应进行更密切的观察。

　　612 入院应迅速完成的实验室检查：即刻抽血检查血尿常规、肝肾功能、血糖、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际正常率;心电图检查;2 d内头颅计算机体层摄影术检查;TCD和颈部多普勒超声;并查总胆固醇、三酰甘油、低密度、高密度及极低密度脂蛋白胆固醇。

　　613 在病情稳定和有必要时可以选择的检查：血沉、同型半胱氨酸;核磁共振成像(主要用于诊断后颅窝病变);磁共振血管成像(可以进一步帮助判断颅内血管狭窄或者闭塞改变) ;经胸或经食道超声检查心脏：明确心源性栓子来源;DSA(在考虑进行血管介入或者外科手术治疗时可以进行);凝血障碍的检查;免疫指标:抗核抗体、可提取性核抗原、抗中性粒细胞胞质抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等。

　　614 诊断： (1)出血性脑血管病： a.脑实质出血(高血压性脑出血、脑叶出血或继发脑室出血);b.蛛网膜下腔出血; c.其他原因引起的出血。(2)缺血性脑血管病: a.大血管病变(指颈部大动脉或颅底较大的动脉硬化病变)：包括动脉动脉栓塞(主动脉分支、颈部动脉、颅内大动脉血管严重狭窄或闭塞;符合堵塞血管分布的梗死区域)和血液动力学性梗死(主动脉分支、颈部动脉、颅内大动脉血管严重狭窄或闭塞;大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉或者侧脑室旁深穿支分水岭区梗死) 。b.小血管病变:颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死; c.心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房黏液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞; d.其他原因引起的脑梗死:包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死; e.未明原因的脑梗死。(3)TIA: TIA是卒中的前驱症状，不管患者症状是否消失，应该按卒中处理。首先应该寻找引起TIA的病因。脑血管狭窄是最常见直接导致TIA的原因，应该注意寻找和治疗血管狭窄。

　　62 急诊治疗

　　621 卒中单元：目的是及时做出正确诊断、抢救危重患者、保持脑灌注、恢复脑血流、早期开始卒中治疗和康复、预防并发症。通常在卒中病房治疗3～6 d后转普通病房或者社区医院。卒中中心基本要求如下。(1)卒中小组：建立多学科的卒中专家小组，包括神经科、神经外科、放射科等多科医生，定期会诊和讨论。卒中小组是卒中单元最核心的部分。(2)卒中病房至少由1名有卒中诊断和治疗经验的医生(最好是神经科医生)负责。(3)有数名经过卒中培训的专科护士。(4)有一套规范的诊断、观察和治疗方案。(5)由专门的职业治疗师、吞咽治疗师、语言训练师、理疗师等组成康复小组。(6)卒中病房有4～6张病床，装备必要的生命体征监测和抢救设备：心电、呼吸、血压、动脉氧饱和度床旁监测仪;输液泵;视频监测系统;血凝系统检查仪器：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际正常率。

　　622 脑卒中的整体治疗：( 1)患者平卧有助于脑的灌注。若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血流动力学性梗死，患者的头部抬高15°～30°;(2)维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧，2～4 L/min为宜，注意维持血压和心脏稳定;(3)避免血糖增高，血糖达10 mmol/L时应该使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖;(4)控制体温在正常水平，>38℃应给予物理和药物降温;(5)只有通过吞水试验才能进食。有吞咽困难患者应在发病2～3 d内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎。完成吞咽评价和开始吞咽治疗;(6)使用生理盐水，维持水及电解质平衡;(7)动脉血压的维持：a.脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗;b.在发病第一个24 h，维持血压在较高的水平尤为重要：既往有高血压的患者维持血压在160～180 /100～105 mmHg水平;既往无高血压的患者，血压维持在160～180 /90～100 mmHg;当血压>220 /120 mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗;降血压药物选择：以使用血管紧张素受体阻滞剂和β受体阻滞剂为主;可以选用卡托普利625～1250 mg， 拉贝洛尔5～20 mg静脉点滴，乌拉地尔10～50 mg静脉点滴，或者使用可乐宁015～030 mg静脉点滴。当舒张压>140 mmHg时可以慎重静脉使用硝普钠或者硝酸甘油。(8)降颅内压治疗：对于有明显颅内高压患者应进行降低颅内压处理：a.控制液体入量，维持300～500 ml液体负平衡，保持轻度脱水状态;b.渗透压脱水：可以使用20%甘露醇或者10%甘油果糖静脉点滴;c.严重高颅压可以考虑外科减压治疗，建议考虑去骨瓣治疗。

　　623 缺血性脑卒中的特殊治疗： (1)急性脑梗死的溶栓治疗：溶栓治疗可以提高闭塞血管的再通率和提高患者的生活能力，但是有出血的危险性，至今在临床应用仍然不成熟。因此，应该限于有科研能力的医学院校进行。普通医院不易普及。a.在临床使用应该满足以下条件：患者有明确的起病时间，发病<3 h;年龄≤70岁;近半年内没有卒中、心肌梗死病史;当时血压<180 /110 mmHg;头颅计算机体层摄影排除了脑出血，并且没有急性梗死的影像学改变;b.有下述情况不用溶栓治疗：有出血性疾病或者脑出血病史;长期服用抗凝药物，如华法令者;房颤患者;重要脏器的严重功能不全。c.溶栓可选择药物有：尿激酶150万单位，静脉点滴或者重组型纤溶酶原激活物09 mg/kg，一次性给药总量的10%，余量静脉点滴 1 h。d.动脉内溶栓指征：怀疑大脑中动脉主干或者基底动脉闭塞;发病 6 h以内;其他适应证和禁忌证同静脉溶栓; 溶栓药物选用尿激酶。(2)抗血小板治疗：缺血性卒中确定以后可以立刻口服阿司匹林100～300 mg，每日1次。也可以使用噻氯吡啶、氯吡格雷，或者阿司匹林100～300 mg加上缓释潘生丁 200 mg，每日3次，后者的作用可能比单纯使用阿司匹林更有效。(3)抗凝治疗：有非瓣膜性房颤、年龄≥70岁的患者，建议使用华法令抗凝治疗。维持国际正常率在2～3水平，一定要定期复查血象、大便隐血和国际正常率。由于心瓣膜疾病或者心肌梗死引起的脑栓塞，可以用华法令，维持国际正常率在3～4水平;抗凝治疗在发病第14天开始。

　　624 不同脑梗死亚型的治疗略。

　　625 中医中药治疗：有证据说明丹参注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液可以改善患者的预后。可以选用其一静脉点滴 14 d。

　　626 神经保护剂的应用：至今没有任何一种神经保护剂的临床效果得到肯定。

　　627 脑出血治疗：目前脑出血以整体治疗为主，控制颅内压，控制血压，保持卧床休息。巨大的脑内血肿，引起中线移位，有脑疝危险，以及小脑较大的血肿则可以行外科手术治疗。

　　628 康复治疗： (1)神经系统症状停止进展 48 h可以开始康复治疗; (2)康复治疗小组包括了医院的医务人员和社区的医务人员，他们共同协作对每一个患者住院期间和出院后作出一整套康复治疗计划，这样可以缩短患者住院时间，使康复治疗连续; (3)康复小组的组成： a.神经科医生：负责协调卒中治疗和康复治疗，并对病情随诊和监测; b.护士：保证患者住院期间和社区治疗期间的护理质量，并且负责防止卒中的并发症; c.理疗师：帮助患者运动功能和独立生活能力的恢复。尤其应发挥我国传统的中医中药和针灸按摩治疗方法，优化感觉刺激，帮助减轻软组织挛缩畸形和肺部感染;病情稳定后进行吞咽功能评定和治疗;d.社会工作者：应该参与患者的整个过程，帮助患者重新回到社会和家庭。(4)康复时机： a.康复开始时间、强度和持续时间应该按照患者的病情轻重决定。轻症患者不用高强度的康复治疗。而中度至重度病情者则需要多学科综合康复治疗。b.在卒中病房中的康复应该方向明确和时间有限，但是应该根据患者的病情、不同的文化背景和不同的入路进行康复治疗，从到医院开始直至出院回到家庭和社区，应该给予连续的康复治疗。c.住院期间康复：包括肢体功能位置、运动、吞咽治疗为主;语言康复、营养支持、进食、排尿和排便功能康复; d.防止并发症：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、吞咽困难、误吸、肺炎、抽搐、跌落、挛缩、痉挛、肩伤、褥疮以及抑郁等; e.教育有持续性功能缺失的患者学习补偿方法，以完成一些重要的功能和活动; f.出院前建立好出院计划。包括卒中小组各部分、家庭和康复机构都要制定出院计划，并互相建立联络方式，经常保持随诊和咨询。提供适当的运动辅助设备，比如轮椅和骨科设备。对家庭情况和护理条件应有一定评价。并对家庭成员进行一定的教育以使他们对患者机体和情绪等问题有一定的处理能力，并能熟练使用辅助设施。

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