十二指肠镜与腹腔镜治疗肝外胆管结石手术时机的研究

　　【摘要】目的：探讨十二指肠镜与腹腔镜治疗肝外胆管结石的最佳手术时间间隔。方法：先行十二指肠镜逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头切开术治疗胆总管结石，研究组在72h内行腹腔镜胆囊切除术;对照组在72h后行腹腔镜胆囊切除术。对比治疗后两组胆囊标本壶腹区平均中性粒细胞数，腹腔镜胆囊切除术操作时间及并发症发生率等指标。结果：研究组胆囊标本壶腹区平均中性粒细胞数少于对照组，为(3.4±1.3) vs. (7.8±1.1),(t=14.247，P=0.000)，平均手术操作时间短于对照组，为(24.6±2.8)h vs. (37.8±3.1)h,(t=17.464，P=0.000)，并发症发生率与对照组相比无显著性差异(3.2% vs. 3.3%,χ2=0.000，P=1.000)。结论：逆行胰胆管造影+十二指肠乳头切开取石术与腹腔镜胆囊切除术的最佳间隔时间是<72h。

　　【关键词】 胆总管结石;内窥镜逆行胰胆管造影术;内窥镜括约肌切开术;胆囊切除术，腹腔镜

　　The best operative opportunity between duodenoscopy and laparoscopic cholecystectomy in the management of calculus of extrahepatic bile duct HUANG Tao,ZHENG Chengzhu.Dept.of General Surgery,Changhai Hospital,Shanghai 200433,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the best operation opportunity between endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP),endoscopic sphincterotomy(EST) and laparoscopic cholecystectomy(LC) in the management of calculus of extrahepatic bile duct.Methods:First common bile duct calculi (CBDC) cured by ERCP+EST.In research group,LC was followed ERCP+EST within 72 hours and LC was followed ERCP+EST after 72 hours in control group.Contrast to the average number of neutrophil gallbladder ampulla triangle,the average time of LC operation and the postoperative complication in two groups.Results:The average number of neutrophil was fewer(3.4±1.3) vs.(7.8±1.1),(t=14.247,P=0.000) and the average time of LC was shorter in research group (24.6±2.8) vs.(37.8±3.1),(t=17.464,P=0.000),the postoperative complication was no difference in two groups(3.2% vs. 3.3%,χ2=0.000,P=1.000).Conclusions:The best operation opportunity between ERCP+EST and LC in the management of calculus of extrahepatic bile duct is within 72 hours 【Key words】 Common bile duct calculi;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;Endoscopic sphincterotomy;Cholecystectomy,laparoscopic

　　临床上15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1]。20世纪80年代末期，随着十二指肠镜技术的发展，十二指肠镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)，内镜下十二指肠乳头切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)，腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查术(laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)技术的成熟。胆总管结石常选择先行十二指肠乳头切开取石术(ERCP+EST)，再行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。两次手术之间的间隔有不同的见解[2]。本研究通过临床对照两次手术不同时间间隔的效果，探讨手术的最佳时机。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本前瞻性研究自2005年9月至2006年12月。研究内容及方法均通过第二军医大学长海医院伦理道德委员会审议并批准。选取65例患者，男23例，女42例。29～78岁，平均54.6岁。病史1～27年，症状有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、发热。入选标准：(1)术前均行B超、CT、MRCP检查明确诊断为胆囊结石、胆总管结石;(2)术前3月内无胆囊炎或胰腺炎发作史;(3)首次接受上腹部手术;(4)术前检查已排除胆道畸形和胆道恶性病变;(5)患者均签署接受本研究内镜和腹腔镜手术治疗的知情同意书。排除标准：(1)未能完成ERCP+EST/LC序贯治疗;(2)ERCP+EST术后出现并发症。在内镜治疗前采用随机平行对照临床研究，按统计学随机分为两组：研究组和对照组。研究组用ERCP+EST治疗胆总管结石，观察24h后，在72h内行LC治疗胆囊结石，共32例。对照组用ERCP+EST治疗胆总管结石后，观察72h后行LC治疗胆囊结石，共33例。内镜治疗后情况：65例均ERCP胆系显影，为胆总管结石(除胆囊结石外)。EST 63例，内镜下取石均获成功。对照组2例因胆总管结石直径>2.5cm，估计内镜下无法取石，予以排除。内镜治疗后并发症：研究组急性胰腺炎1例，对照组中上消化道出血伴腹痛1例。并发症发生率为3.08%。2例均予排除。61例完成ERCP+EST/LC序贯治疗，纳入本研究。研究组31例，对照组30例。两组临床资料比较见表1。由表1可见，两组有可比性。 表1 两组临床资料比较

　　1.2 手术方法 先行ERCP+EST治疗，患者口服咽部局麻祛泡剂后，取左侧卧位或俯卧位。十二指肠镜插至十二指肠降段，经主乳头开口插管行胆管造影。显影示胆总管结石后，在导丝引导下插入切开刀将乳头切开1.0～1.5cm，直接用取石篮取出结石。观察期内无异常后，行LC治疗胆囊结石。LC术：常规消毒铺巾，取脐下切口，置入气腹针，充CO2气腹，腹腔压力达13mm Hg，置入10mm Trocar。插入腹腔镜，探查腹腔，并于腋前线、右锁骨中线及剑突下分别置入5、5、10mm Trocar。解剖胆囊三角，分离粘连。游离胆囊后三角，显露胆囊动脉、胆囊动脉后支，分别用钛夹夹闭、切断。显露胆囊管，用2个钛夹夹闭后剪断。将胆囊自胆囊床分离，胆囊床电凝止血。将胆囊自剑突下Trocar孔用胆囊袋取出。检查各戳孔无出血后拔出Trocar并缝合。切除的胆囊标本，经10%甲醛固定，送病检。病理取材时将胆囊标本剖开，肉眼观察从胆囊壶腹区水肿增厚明显处取材。在低倍显微镜下观察胆囊壶腹标本切片有无三角区中性粒细胞。高倍显微镜下从胆囊壶腹标本切片。由两位病理科医师分别计中性粒细胞数，并计算两个计数的平均值。LC手术由同一手术组操作，记录LC手术时间与两组术后并发症发生率。

　　1.3 统计学处理 对两样本行t检验及χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 ERCP+EST+LC治疗后研究组胆囊标本壶腹区平均中性粒细胞数少于对照组，有显著统计学差异。见图1～图4。

　　2.2 研究组LC平均手术时间短于对照组，有显著统计学差异。见表2。图1 研究组胆囊标本壶腹区病理切片(HE ×100)。

　　图示胆囊壁腺肌层纤维性增厚，可见RokitanskyAschof窦，

　　呈慢性炎症表现

　　图2 研究组胆囊标本壶腹区病理切片(HE×400)。

　　图示胆囊壁腺肌层有淋巴细胞，浆细胞，吞噬细胞浸润

　　图3 对照组胆囊标本壶腹区病理切片(HE×100)。

　　图示胆囊壁腺肌层有出血灶，水肿性增厚，呈急性炎症表现

　　图4 对照组胆囊标本壶腹区病理切片(HE×400)。

　　图示胆囊壁腺肌层有中性粒细胞浸润 表2 两组观察指标比较(±s)

　　组别例数

　　(n)胆囊标本壶腹区中性粒细胞数

　　(个/10HPF)LC手术时间

　　(t/min)并发症

　　(%)试验组313.4±1.324.6±2.83.23(1/31)对照组307.8±1.137.8±3.13.33(1/30)t(χ2)值t=14.247t=17.464χ2=0.000P值0.0000.0001.000

　　2.3 ERCP+EST+LC治疗后研究组发生并发症1例(3.23%)，为剑突下切口感染。对照组治疗后发生并发症1例(3.33%)，为高淀粉酶血症。经治疗后，均在1周内痊愈。2组在ERCP+EST+LC治疗后并发症发生率无统计学差异。

　　2.4 研究组和对照组经ERCP+EST+LC手术后随访3个月。患者均无胆道残余结石及胆管炎表现，无黄疸。

　　3 讨 论

　　治疗胆总管结石(常继发于胆囊结石)的传统方法是开腹手术，即行胆囊切除+胆道探查+T管引流术。20世纪80年代末期，随着LC的兴起，十二指肠镜技术的发展，ERCP、EST、LCBDE技术的成熟。常采用ERCP取胆管结石后，再行LC。从理论上讲，应先行ERCP再行LC，最后行EST取石。ERCP用以明确诊断及确定手术方式，LC后再行EST避免胆囊内结石排入胆总管[3]。但由于行ERCP时，如发现胆总管结石同时行EST较方便，患者亦可免受第二次插镜的痛苦。乳头切开后，即使胆囊内有小结石排入胆总管也较易从胆总管排入十二指肠。其优点是胆总管的问题解决后，病情简化为单纯胆囊结石，仅行LC即可[4，5]。如取石失败，则直接行LC+胆总管切开探查取石或开腹手术。此外，ERCP有助于预测LC手术难度，且能直观显示胆囊管与胆总管关系，显示肝外胆管的解剖及变异，有助于预防LC并发症的发生[6，7]。因此，ERCP+EST+LC是目前治疗胆总管结石很好的选择[810]。

　　可疑胆总管结石患者应用MRCP筛选，75%的可疑胆总管结石患者可省去ERCP检查，避免ERCP可能造成的并发症。文献报道[11]，MRCP对胆总管结石诊断准确率为94%～100%。MRCP的敏感性为100%，特异性为97.5%，用MRCP和ERCP检查可疑胆总管结石统计学上无明显差异(P=0.819)。

　　ERCP+EST的主要并发症是注射造影剂后引起的高淀粉酶血症、急性胰腺炎、胆管炎、十二指肠穿孔和出血。其中以急性胰腺炎最为凶险[12，13]。LC与ERCP+EST间隔时间短，局部Calot三角区水肿程度轻，有利于手术。在确认ERCP+EST无并发症后，ERCP+EST与LC的间隔时间越短越好，这可缩短患者的住院天数，并减少治疗费用。本研究表明，ERCP+EST后观察24h再行LC，有较充裕的时间来排除高淀粉酶血症、急性胰腺炎、胆管炎、十二指肠穿孔和出血等并发症。LC时局部Calot三角区水肿程度轻，炎症反应小，手术时间相对缩短，手术操作容易。并且ERCP+EST+LC治疗后并发症发生率与对照组无差异。而ERCP+EST观察3d后行LC，虽可避免ERCP+EST的并发症，但Calot三角区炎症水肿明显，手术操作困难，手术时间相对延长。

　　高淀粉酶血症与急性胰腺炎需予以鉴别。随着内镜操作水平的提高，临床上出现急性胰腺炎并发症的几率降低，而高淀粉酶血症则较为多见。一旦出现血淀粉酶升高，则需要追加相关胰腺炎指标及影像学检查予以鉴别。两者并发症均需临床治疗且在血淀粉酶、尿淀粉酶正常后再予以下一步治疗。由于ERCP+EST主要并发症与注射造影剂和操作时间密切相关，我们的经验是，一般ERCP后需观察24h，EST后需观察48h。若ERCP+EST发生了并发症，则应等并发症治愈后再行LC。所以我们认为ERCP+EST与LC的最佳间隔时间是48h。

　　【参考文献】

　　[1] Hong DF,Xin Y,Chen DW.Comparison of laparoscopic cholecystectomy combined with intraoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct for cholecystocholedocholithiasis[J].Surg Endosc,2006,20(3):424427.

　　[2] Bashilov VP,Brekhov EI,Malov IuIa,et al.Comparative analysis of different methods in the treatment of patients with acute calculous cholecystitis and choledocholithiasis[J].Khirurgiia(Mosk),2005,17(10):4045.

　　[3] Malkov IS,Bikmukhametov AF,Chagaeva ZI.Correction of bile outflow in complicated calculous cholecystitis[J].Khirurgiia(Mosk),2004,11(7):1922.

　　[4] Boerma D,Rauws EA,Keulemans Y,et al.Waitand see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bileduct stones:a randomised trial[J].Lancet,2002,360(9335):761765.

　　[5] Lan JY,Leow CK,Fung TM,et al.Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients[J].Castoenterology,2006,130(1):96103.

　　[6] Misra M,Schiff J,Rendon G,et al.Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve:what shoule we expect?[J].Surg Endosc,2005,19(9):12661271.

　　[7] Lau H,Brooks DC.Contemporary outcomes of ambulatory laparoscopic cholecystectomy in a major teaching hospital[J].World J Surg,2002,26(9):11171121.

　　[8] Sciume C,Geraci G,Pisello F,et al.Endoscopic removal of a Dormia basket impacted in the biliary tract during treatment of a difficult residual choledocholithiasis.report of a case[J].Ann Ital Chir,2003,74(2):209212.

　　[9] Sharma SK,Larson KA.Adler Z,et al.Role of endoscopic retrograge cholangiipancreatography in the management of suspected choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2003,17(6):868871.

　　[10] Martin CJ,Cox MR,Vaccaro L.Laparoscopic transcystic bile duct stenting in the management of common bile duct stones[J].NZJ Surg,2002,72(4):258264.

　　[11] 熊肇明，汤光宇，钱明平.MRCP与ERCP对胆胰系疾病诊断价值比较[J].中国微创外科杂志，2005，5(7)：549550.

　　[12] Decker G,Borie F,Millat B,et al.One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct[J].Surg Endosc,2003,17(1):1218.

　　[13] Schreurs WH,Juttmann JR,Stuifbergen WN,et al.Management of common bile duct stones:selective endoscopic retrograge cholangiography and endoscopic sphincterotomy:shortand longtrem results[J].Surg Endosc,2002,16(7):10681072.