腹腔镜下胆总管探查取石术91例

　　作者：戴晓江,印,慨,陈丹磊,柯重伟,李际辉　　作者单位：上海第二军医大学长海医院，上海

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆总管探查取石术的优点、方法、适应证及术后胆总管Ⅰ期缝合术的必要条件。方法：分析91例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术的术式及病例资料特点。结果：91例患者均在腹腔镜下成功完成胆囊切除、胆总管切开取石术, 无中转开腹, 平均手术时间105min，平均出血65ml，平均住院6.8d。3例患者术后出现轻微胆漏，保守治疗4～5d后痊愈;其余患者术后无严重并发症发生。结论：腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石术具有微创、安全的优点，在严格把握手术指征的前提下，是值得推广的临床治疗胆总管结石的手术方式。

　　【关键词】 腹腔镜术;胆总管探查;手术指征;Ⅰ期缝合

　　Evaluation of laparoscopic common bile duct exploration and calculus removed:with a report of 91 cases DAI Xiaojiang,YIN Kai,CHEN Danlei,et al.Dept.of Microinvasive Surgery,Shanghai Changhai Hospital,Shanghai 200433，China

　　【Abstract】 Objective:To discuss the advantage,method,indication of laparoscopic common bile duct exploration and calculus removed and the prerequisite of primary ductal closure.Methods:The miniinvasive operative methods and clinical characteristics of 91 cases with common bile duct calculus and gallbladder calculus treated with laparoscopic cholecystectomy and common bile duct expoloration Ttube drainage were analyzed.Results:Ninetyone cases were successfully accomplished,no case was converted to open operation.The mean operating time，blood loss and postoperative hospitalization were 105min，65ml and 6.8d respectively.Bile leakage occurred in 2 cases and was cured with conservative treatment，and there were no severe complications occured in other patients.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration and calculus removed has the advantage of less invasion and safety.It would be a operative methods to be spreaded if we follow suitable indication.

　　【Key words】 Laparoscopy;Common bile duct exproration;Operative indication;Primary closure

　　胆总管结石作为一种多发病，包括原发性和继发性两种，文献报道[1]：有症状的胆囊结石合并胆总管结石的比率，60岁以下占8%～15%;69岁以上占15%～60%。因此，微创外科医师在临床工作中常常可以遇到胆囊结石合并胆总管结石的患者。2000年1月至2006年12月，我院为91例患者施行腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流术，术中或术后并用胆道镜取石，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 91例中男37例，女54例， 25 ～70岁，平均48.2岁;病史3周～21年，平均4.5年;所有患者均有不同程度的右上腹间歇性疼痛，其中51例有发热史，47例有黄疸史，术前均无休克等严重并发症。91例患者均明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，全部为择期手术。患者均无上腹部手术史。

　　1.2 诊断方法 所有患者常规B超检查，其中B超检查明确胆囊结石并胆总管结石78例，占85.7%;其余13例，B超检查明确胆囊结石，但是胆总管结石可疑，遂进一步行MRCP，明确诊断为胆总管结石。

　　1.3 手术方法 腹腔镜下胆总管切开取石术穿刺孔位置同四孔法腹腔镜胆囊切除术，为了便于镜下操作，右锁骨中线和剑突下的穿刺孔可适当下移1cm左右。手术采用全麻，气腹压力为10～15mm Hg，体位采取头高足低，向左倾斜30°。先行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊部分剥离，通过牵引胆囊将肝脏翻向上方，完全暴露出肝下间隙和十二指肠韧带，找到胆总管，确定后纵行切开胆总管，使用开腹常规取石器械或胆道镜取石，之后行胆总管Ⅰ期缝合或自胆总管切开处放置T形管，T形管长臂自右锁骨中线穿刺孔拉出腹壁外并固定，右上腹冲洗后于温氏孔处放置腹腔引流管自右腋前线穿刺孔处拉出腹壁外并固定，常规使用生物蛋白胶喷洒于胆总管缝合处，防止胆漏或渗血。排出CO2，拔出Trocar，缝合各切口。

　　2 结 果

　　91例患者均在腹腔镜下成功完成胆囊切除、胆总管切开取石术，其中10例患者行胆总管Ⅰ期缝合术，其余患者行T管引流术，无中转开腹。手术时间80～170min，平均105min;出血50～110ml，平均75ml;术中证实胆总管结石数目>4枚74例，直径>1cm 48例。73例(80.2%)术中使用取石器械或胆道镜取尽结石，其余18例均在术后2个月左右使用胆道镜取尽结石后拔出T管。

　　71例术后1d可下床活动，占78.0%;8例无法耐受术后疼痛，使用杜冷丁止痛，占8.8%;81例术后1d胃肠功能恢复，占89.0%。术后5～10d带T管出院，平均6.8d。3例患者术后出现轻微胆漏，予以禁食、引流、支持等治疗，4～5d后痊愈。81例术后随访3个月～3年未见胆总管损伤、胆道残留结石等并发症发生。

　　3 讨 论

　　目前临床上常用的治疗胆囊结石及胆总管结石术式主要有：腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)联合经内镜Oddi括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy,EST)、腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)。理论上说LC联合EST是治疗胆囊结石及胆总管结石最合理的微创治疗方法，但是由于EST的并发症较多，近期并发症大约在10%左右[2]，所以临床上不少外科医师对于使用该技术联合LC治疗本疾病仍然持审慎的态度。根据我院的经验，LC围手术期行EST治疗胆总管结石并发症的发生率似乎与操作者的技术经验关系更大，因此我们大多数此类患者均是首选采用LC联合EST进行治疗。仅对以下三类患者采用腹腔镜胆总管切开取石术：(1)ERCP或(和)EST治疗失败者;(2)术前诊断假阴性，术中胆道造影证实有胆管结石者;(3)有上消化道改道手术史或结石太大(>2cm)，估计ERCP或EST不能完成者。但是，对于有多次上腹部或胆道手术史的患者估计腹腔内存在广泛粘连者，则应慎重选择术式。

　　腹腔镜下胆总管结石的处理方法，主要有以下三种：(1)腹腔镜下直视取石：胆总管切开后，切口处若发现结石，则左手持钳牵拉胆管壁，右手持分离钳钳夹结石，放入标本袋内;下段结石可试用分离钳向切口处挤压将结石挤出切口;如下段结石难以用分离钳取出，则可以拔出锁骨中线处的Trocar,从该穿刺孔直接置入常规手术胆石钳伸入胆总管探查并取出胆管内结石;对于胆管内的小结石，可以将导尿管直接伸入胆总管内，反复加压冲洗、吸引，利用水流的力量冲出游离的、活动度好的小结石;(2)用纤维胆道镜探查胆管进行取石：从锁骨中线穿刺孔置入5mm胆道镜，在腹腔镜及无损伤抓钳帮助下，将镜头伸入胆总管内，依次探查胆总管及肝内胆管各分支，以了解有无残留结石,狭窄及炎症程度，发现结石用取石网取出;(3)如果胆管炎症较重，结石又嵌顿于胆总管下段壶腹部或肝内胆管结石难以一次取净，切忌暴力取石和强求一次取净，可以先放置T管，留待Ⅱ期胆道造影，胆道镜取石。

　　关于腹腔镜胆总管切开探查术后胆总管Ⅰ期缝合术，主要面临两大难题：(1) 如何判断术中胆管结石已经取干净，如果误判，将会给术后残余结石的处理带来困难;(2)如何预防缝合引起的胆漏和胆管狭窄。因此，我们认为采取Ⅰ期缝合应慎之又慎，至少应满足以下条件：(1)胆总管直径>1.5cm;(2)胆道镜或术中造影确实证实胆管内无残余结石;(3)胆管尤其是胆总管下端无炎性狭窄;(4)术者镜下缝合技术过硬。

　　腹腔镜胆总管切开探查术的优点显而易见，既可达到常规手术的效果，又具有患者创伤轻，痛苦小，恢复快，并发症少的诸多优点。但是，我们必须充分认识到该技术的开展必须具备成熟的配套技术和熟练的手术技巧，在严格把握手术指征的前提下，它是临床治疗胆总管结石值得推广的手术方式。

　　【参考文献】

　　[1] Paul A,Millat B,Holthausen U,et al.Diagnosis and treatment of common bile duct stones (CBDS):Results of a consensus development conference[J].Surg Endosc,1998,12(6):856864.

　　[2] Ponsky JL.Endoscopic management of common bile duct stones[J].World J Surg，1992，16(6)：10621065.