腹腔镜外科治疗门静脉高压症的研究进展

　　作者：沈阳,综述,宗明,审校　　作者单位：上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海

　　【摘要】近年腹腔镜已应用于门静脉高压症的外科治疗。现将腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的手术方式、技术要点、主要并发症及预防要点以及对手术的评价及应用前景的研究进展作一综述。

　　【关键词】 门静脉高压症;腹腔镜术;脾切除术;贲门周围血管离断;综述文献

　　传统治疗肝硬化门静脉高压症并发脾脏肿大及食管胃底静脉破裂出血的手术方法是有患者损伤大,术后并发症多,美容效果差等缺点。随着腹腔镜技术的快速发展和相关器械的革新,其应用范围不断扩大,腹腔镜为治疗肝硬化门静脉高压症提供了新的治疗手段。世界上首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)1991年在澳大利亚里斯本皇家医院成功应用于临床[1]。国内首例LS 1994年于309医院获得成功[2]。此后，腹腔镜技术越来越多的用于外科治疗门静脉高压症。现将腹腔镜治疗门静脉高压症的术式、技术要点、主要并发症及预防要点,对手术的评价及其应用前景等作一综述。

　　1 手术方式

　　1.1 完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术 此手术从探查、游离到切除等操作过程均用腹腔镜完成，其特点是切口及创伤小，但由于缺乏手的触觉，且脾组织较脆、易碎、易出血，术中很难抓持和牵引，因而手术难度较大，目前国内外报道较少。洪德飞等[3]统计完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术23例，中转开腹3例;手术时间180～350min，平均235min;术中失血200～1 600ml，平均520ml;术后住院6～17d，平均8.5d;术后平均随访9个月，再出血率为0。总体疗效和开腹手术无明显差别。

　　1.2 手助腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术 根据手术需要，在腹部做一切口，通过手助装置(Hand Port)进入一只手帮助操作，切口及创伤程度比完全腹腔镜手术大，但由于有手的触觉帮助，术者可将手经腹壁小切口进入腹腔触诊，鉴别组织，分离、牵引以及控制出血，降低了腹腔镜手术的风险和难度[46]。冯泽荣[7]统计了手助腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术4例患者,无中转开腹,平均手术时间210min,术中平均出血100ml,切除脾的体积(6.8～7.5)cm×(20～25)cm，平均7.5cm×22.5cm,术后无并发症发生;Yamamoto等[8]统计了手助腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术7例患者，无中转开腹，手术时间132～290min，平均(184.3±54.9)min;术中失血(50～475)ml，平均(166.4±152.7)ml;切除脾重(110～800)g，平均(422.1±227.2)g。术后均在5d恢复饮食;患者术后恢复良好。疗效和开腹手术无明显差别。

　　2 技术要点

　　2.1 适应证和禁忌证 目前腹腔镜治疗门静脉高压症的手术适应证和禁忌证与传统开腹手术无明显差别。适应证：(1)肝硬化门静脉高压症伴有脾功能亢进,伴不同程度的食管胃底静脉曲张;(2)无腹部手术史;(3)无严重不能耐受全麻或二氧化碳气腹的心、肺、脑疾病;(4)无难以纠正的凝血功能障碍。禁忌证:(1)明显的脾周围炎及脾周围粘连;(2)食管胃底血管明显扩张;(3)Child C级;(4)顽固性腹水。

　　2.2 术前准备 保肝治疗,消除腹水,纠正低蛋白高于30g/L ,脾功能亢进血细胞减少者输血小板及红细胞或新鲜全血。

　　2.3 体位及麻醉的选择 主要有右侧卧位、平卧位、右斜位。术中可在3种体位间转换和调整,利用各自的优点,通过体位变化改善显露,减少对脾的牵拉和推压,进而减少术中出血,使手术安全、快捷。大部分术者一般选择气管内插管全麻。

　　2.4 手术操作步骤 术者站立于患者右侧，患者取平卧头高足低位，右倾30°，左腰垫高10cm。气腹压力13～15mm Hg。于脐部做10mm穿刺口置腹腔镜，2个5mm和1个12mm Trocar分别置于剑突下、剑突和脐连线中下1/3处、左锁骨中线肋缘下。探查后用拉钩将胃体向右后拉压，显露脾脏。抬起脾下极，用无损伤抓钳向相反方向牵拉脾结肠韧带和近脾门部组织，自脾下极脾周韧带开始，逐一用超声刀切断脾血管和韧带，直至近脾门主要血管处，经12mm套管用线型切割器(EndoGIA)离断脾蒂血管。超声刀切断胃短血管和脾膈韧带、脾肾韧带，切下脾脏。将脾装入塑料袋，从脐部穿刺口取出。取脾后用超声刀分离切割胃底后的血管至贲门处食管，在拉钩牵引下提起胃小弯区小网膜，超声刀分离切割曲张的血管至胃左动静脉处，内镜直线切割缝合器将胃左动静脉闭合切断;再用超声刀切割胃左动脉以上的血管，包括高位食管支静脉，将食管下拖，用超声刀逐一将食管外曲张的静脉切断。腹腔镜下检查有无渗血，冲洗腹腔，吸净腹腔渗血。经左肋下穿刺孔置入引流管引流脾床。

　　术中处理脾蒂的方法:(1)腔内切割吻合器(如EndoGIA)直接处理脾蒂: 腔内切割吻合器(如EndoGIA)使LS的安全性有了保证，术中出血量和中转手术率明显下降，手术时间缩短，国外多数术者都选用EndoGIA施行LS;但由于EndoGIA较昂贵，尚不能普遍推广应用;(2)用丝线或可吸收钛夹处理脾蒂: 胡三元等[9]报道3例LS中，1例脾肿大158cm×128cm×8cm，用自制的大圈套器套扎和钛夹夹扎脾蒂血管;姚勇等[10]报道20例LS，包括4例脾功能亢进并巨脾，除1例巨脾因脾蒂大出血中转外,余19例均用腔内丝线结扎和钛夹夹扎脾蒂及分支血管，应福明等[11]报道，用吸收血管夹的二级脾蒂离断法;符国珍等[12]报道了用丝线腔内结扎脾动静脉主干，在其远端分离出一级血管分支用钛夹夹闭断离脾蒂的经验，并首次称之为“免切割吻合器腔镜脾切除术”;(3)直视下处理脾蒂血管:这主要用于巨脾切除术，轩诗进等[13]报道巨脾切除1例中,将脾蒂直接暴露于手助切口,直视下同开腹手术切断脾动静脉。

　　3 主要并发症及预防要点

　　3.1 大出血 出血的原因有全身性因素和手术性因素。肝硬化患者有肝功能障碍,凝血机制障碍,手术时出血难以自止。因此,血小板明显低下者可输入血小板悬液或新鲜血，尽可能使血小板升至5.0×109/L以上时再行手术;避免使用抑制血小板功能的药物，如阿斯匹林、潘生丁、右旋糖酐等。对原有出血倾向者，应根据病因及发病机制，尽可能纠正凝血缺陷，如输注凝血酶原复合物或纤微蛋白原等;肝硬化患者须给予维生素K，以改善凝血机能。术中出血的常见原因包括牵引器械导致的脾被膜撕裂和分离脾门时脾静脉损伤[14]。术中应细心解剖,分离韧带使用超声刀,不使用抓钳抓或牵拉脾脏,使用钝性器械、扇形牵开器或抓钳抓着纱布,以免脾被膜破裂出血。一旦发生,可用止血纱布或凝胶海绵压迫止血。脾胃血管和脾周围韧带也是较容易出血的部位。超声刀和LigaSure血管闭合系统可很好的处理血管,防止出血[1517]。术前行脾动脉栓塞术,也可有效防止术中大出血[18，19]。

　　3.2 脾静脉及门静脉血栓形成 脾静脉血栓形成是脾切除后较常见的并发症，少数患者严重时血栓可由脾静脉延伸到门静脉，发生门静脉血栓，临床上出现腹痛、发热、白细胞增高及黄疸等。Pietrabissa等[20]报道，40例腹腔镜脾切除患者，9例(22.5%)术后出现脾静脉血栓，5例(12.5%)发展为门静脉血栓。他们认为，脾脏增大和术前血小板计数增高是术后出现血栓形成的危险因素。术后加强B超监护和预防性使用高效抗凝药物，可以提高血栓形成的早期诊断率及治疗效果。Harris等[21]的研究也有类似结果。

　　4 腹腔镜治疗门静脉高压症的评价及应用前景

　　有学者[22，23]报告，腹腔镜手术与开腹术比较,腹腔镜手术对机体有较轻的创伤、炎症和免疫反应等优点,这对肝硬化患者是有利的。但由于肝硬化门静脉高压症患者术前肝功能较差,代偿能力不足,术中易出血,且多伴有巨脾, 完全腹腔镜下行脾切除加贲门周围血管离断术,操作和显露困难,不易止血,且很难将巨脾从腹腔拉出体外,增大了手术的风险和难度, 也限制了此手术的应用。随着手助装置的出现,术中操作困难的问题得到相应的解决, 术者的手可通过腹壁小切口进入腹腔触诊，鉴别组织，进行分离、牵引以及控制出血，缩短了手术时间,减少了术中出血量,降低了手术操作难度和风险。冯泽荣等[24]的研究表明,手助腹腔镜组与开腹组比较, IL26、TNF、CRP 指标在术后第1、3 天的增高幅度明显低于开腹组,进而表明,手助腹腔镜组对机体只有较轻的创伤、炎症和免疫反应，且血浆胃动素高峰值出现较开腹组早,术后胃肠道及机体康复较快,并发症少。贺孝文等[25]研究认为,手助腹腔镜手术后的患者生存质量优于开腹组。因而，在目前的技术条件下，手助腹腔镜技术更适用于门静脉高压症的外科治疗。

　　综上所述,腹腔镜治疗门静脉高压症具有微创优点,而且较开腹手术有身体创伤小,并发症少,康复快,生存质量好等优势,随着经验的积累和器械的改进,腹腔镜脾切除术加贲门周围血管离断术将会进一步推广和完善。

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