困难腹腔镜胆囊切除术43例临床分析

　　【摘要】目的：探讨困难腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的方法。方法：回顾分析我院2004年10月至2007年1月行困难LC 43例患者的临床资料。结果：43例中4例中转开腹，39例在腹腔镜下完成手术，1例发生胆漏，余均无严重并发症发生。结论：困难LC时术中仔细操作，可行腹腔镜胆囊次全切除术;重视引流，适时中转开腹，可降低并发症的发生率。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;引流;困难

　　Clinical analysis of 43 cases with diffcult laparoscopy cholecystectomy WANG Hua,LIU Qingzhi,ZHANG Yinggui.The Hospital of Mining Industry of Shuicheng City,Liupanshui 553000,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the surgery of laparoscopy cholecystectomy in difficulty.Methods:The clinical data of 43 cases from Oct.2004 to Jan.2007 were analyzed retrospectively.Results:Four cases were convered to open surgery,39 cases had completed operation in laparoscopy.All cases had no serious complication except for one case of biliary fistula.Conclusions:The surgery has completed in laparoscopy with operating carefully and laparoscopy subtotal cholecystectomy in difficult LC,pay attention to abdminal drainage and convert to open surgery appropriately that has decreased the rate of complication.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Drainage;Difficult

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有患者创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短等优点，但粘连重、炎症急性期患者行LC甚为困难。随着腹腔镜器械的完善，术者手术水平的提高，LC的适应证已逐渐放宽，2004年10月至2007年1月我院为43例患者行困难LC，中转开腹4例(9.3%)，发生胆漏1例，余均无严重并发症发生。现结合本组资料，探讨困难LC的处理。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组43例中男18例，女25例，26～65岁，平均41.7岁，均有不同程度的右上腹疼痛病史，病程26h～17年，有上腹部手术史4例(胃、十二指肠溃疡穿孔修补术2例，肝修补、脾切除各1例)。术前B超提示胆囊萎缩18例，胆囊肿大呈“双边影”12例。急诊手术10例，择期手术33例。

　　1.2 手术方法 采用气管插管全麻，常规三孔或四孔法LC，4例直视下建立气腹。探查腹腔，分离上腹部腹腔粘连，显露胆囊、十二指肠。术中发现胆囊体积大、张力高，防碍抓持者，可在胆囊底部用电钩切开胆囊减压，吸尽胆汁，以减少对腹腔的污染;壶腹部有结石嵌顿时仔细分离周围粘连，明确胆囊管位置后，视情况上钛夹或缝扎关闭胆囊管;胆囊管结石嵌顿时需辨清结石远端胆囊管的长度，可直接上钛夹或切开胆囊管取石后丝线结扎或缝扎;胆囊管周围粘连解剖不清时，行胆囊次全切除术，本组16例行此术式;胆囊三角区严重粘连呈“冰冻样”无法解剖时，应及时中转开腹。术毕用生理盐水冲洗术野，全组病例均放置腹腔引流管，确认无胆漏后1～2d拔除。

　　2 结 果

　　39例LC成功，4例中转开腹，其中1例胆囊三角区重度粘连，创面渗血解剖不清;1例有上腹部手术史，胆囊周围粘连严重，无法分离;1例疑有胆囊、十二指肠内瘘，中转手术见十二指肠球部与胆囊壶腹部紧密粘连，分离粘连后可扪及十二指肠溃疡约1cm×1cm，未见明显瘘口，修补十二指肠创面;1例为Mirizzi综合征Ⅰ型。本组1例急诊手术发生胆漏，每日引流胆汁100～200ml，8d后拔除引流管，余无严重并发症发生，均治愈出院。住院4～12d，术后随访3个月～1年，无其他并发症发生。

　　3 讨 论

　　3.1 有腹部手术史者气腹的建立 腹部手术后不可避免会形成粘连，按常规方法盲穿易致内脏损伤。本组4例有手术史者均在直视下建立气腹，远离手术瘢痕2～3cm，逐层切开腹壁，为防止切口漏气采取“U”形缝合切口，放置Trocar后收紧缝线，或在切口内填塞纱布再放置Trocar。置入腹腔镜观察腹腔内情况，余切口在电视监视下选择。本组4例均顺利完成穿刺，无一例意外损伤及严重皮下气肿发生。

　　3.2 胆囊周围及三角区粘连的处理 病程长、反复发作或有上腹部手术史的胆囊疾病患者，大网膜、结肠、十二指肠、胃常将胆囊包裹，分离粘连时应特别小心，沿肝缘无肠管的薄弱区分离找到胆囊底，再向胆囊管钝锐结合分离，只要找准间隙，胆囊周围粘连一般不难分离，原则是“宁伤胆囊不伤肠管”，创面出血可自行停止或用纱布压迫止血。胆囊肿胀张力高影响抓持者，可切开胆囊底减压;胆囊内充满结石者，可用无创抓钳“推提”法获得一定张力。解剖三角区粘连是整个手术的关键，有时辨认“三管一壶腹”很困难，应沿胆囊后外侧分离，找到胆囊颈与胆囊管交界处，再分离Calot三角，游离时尽量钝性分离，解剖清楚后尽可能对胆囊管及胆囊动脉分别上钛夹，勿将二者同时用钛夹夹闭[1]，以免术中胆囊动脉回缩致大出血。如遇出血切忌盲目施夹，用纱布压迫，吸尽积血看准出血点后再相应处理;若胆囊萎缩胆囊管解剖困难，可行胆囊次全切除术，不必强求完整游离胆囊管[2]，保留的部分胆囊后壁粘膜，用电刀烧灼即可;若胆囊三角粘连呈“冰冻样”则应及时中转开腹。

　　3.3 结石嵌顿的处理 处理胆囊颈部结石嵌顿需根据结石嵌顿部位采取不同的方法处理。嵌顿于Hartmann袋内的结石多较大，处理相对容易，沿结石下缘轻轻将结石挤入胆囊，分离出足够长的胆囊管上钛夹即可;若结石嵌顿较紧，且胆囊管较短，需在胆囊壶腹部右外侧切开胆囊壁取出结石，用丝线结扎或缝扎胆囊管残端。结石嵌顿于胆囊管内时，挤压结石时切忌用力太过，若结石嵌顿较紧，需在结石表面纵行切开胆囊管取出结石，用丝线结扎或缝扎胆囊管残端，切勿将胆总管牵拉成角[3]，我们不赞成钳碎结石再取出，以免小结石落入胆总管;如胆囊管周围粘连不易游离，则行胆囊次全切除术，可有效防止并发症的发生[2]，但应排除远端胆囊管残余结石;如结石嵌顿在胆囊管与肝总管汇合部，处理困难时，应中转开腹。

　　3.4 Winslow孔是否置管引流 我们的经验是，LC术中即使止血彻底也应放置引流。腹腔引流有术后观察的作用，可及时发现出血或胆漏，并引流腹腔渗血、渗液或胆漏，促进胃肠功能恢复，减少肝下积液、感染的机会，甚至有治疗作用，本组1例急诊手术后胆漏，8d后拔除引流管治愈。

　　3.5 LC中转开腹的时机 本组中转率9.3%。丰富的开腹手术经验、熟练的镜下解剖与止血是顺利完成LC、避免并发症发生的技术保证，更重要的是手术医师要有良好的心态。胆囊周围粘连严重无法分离、胆囊三角区粘连呈“冰冻样”及Mirizzi综合征时，局部解剖层次不清，为防止意外损伤，应果断、及时中转开腹，坚持用腹腔镜完成手术可能发生大的手术并发症、病残或死亡，中转开腹并不意味着LC失败，而是尽量减少并发症的另一途径，要避免片面追求低中转率;对于外科医师来说，最重要的决定是将认为不安全的LC中转为开腹胆囊切除术，以保证手术的顺利进行。

　　随着腹腔镜器械的完善，术者技术水平的提高，LC的适应证已逐渐放宽，有报道[4]，Ⅰ型Mirizzi综合征也可行腹腔镜手术。适时的中转开腹是减少并发症发生的关键，并发症少，才能达到微创的效果。

　　【参考文献】

　　[1] 罗健，石景森.复杂胆道疾病腹腔镜胆囊切除术819例报告[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):558559.

　　[2] 喻诚,武彪，刘强，等.腹腔镜胆囊次全切除术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2004，9(1)：3536.

　　[3] 李安文，胡三元.腹腔镜胆囊切除术中处理胆囊颈管结石的体会[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(1)：5152.

　　[4] 沈亦钰，曹浩强，周鸿鲲.Ⅰ型Mirizzi综合征的腹腔镜治疗[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(1)：4041.