原发性肝癌切除术中选择性半入肝血流阻断法与Pringle法的应

　　【摘要】 目的　通过对比分析选择性半入肝血流阻断法与Pringle法在原发性肝癌切除术中的应用效果，探讨选择性半入肝血流阻断法在肝癌切除术中的临床价值。方法　 回顾性分析宁夏医科大学总医院肝胆外科2006年6月-2011年6月间手术切除的63例原发性肝癌患者。其中26例行选择性半肝血流阻断(A组),37例行第一肝门阻断(Pringle法)(B组)，比较两种方法对术中情况、术后肝功能恢复、并发症发生率等指标的影响，并进行分析。结果　 A、B两组术中失血量、输血量、阻断时间比较差异无统计学意义(P>0.05);术后肝功能恢复情况，如ALT、AST、TBIL，A组优于B组(P<0.05)，ALB比较差异无统计学意义。术后总并发症发生率为25.4%，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论　 原发性肝癌切除术中采用半肝血流阻断，能够有效地减轻肝细胞因缺血造成的损伤，有利于肝功能恢复。

　　【关键词】 半肝血流阻断;Pringle法;原发性肝癌;肝切除术

　　原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。到目前为止，肝切除术仍然是治疗原发性肝癌的首选方法。肝脏有极为丰富的血流，手术时容易出血，控制肝脏出血是肝切除术成功的关键[1]。本研究回顾性分析2006年6月至2011年6月宁夏医科大学总医院肝胆外科收治的63例原发性肝癌患者的临床资料，探讨选择性半肝血流阻断法与Pringle法在原发性肝癌切除中的应用价值。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　原发性肝癌患者63例，选择标准：行手术切除，术后病理诊断均为原发性肝癌。其中男53例，女10例，年龄25～72岁，中位年龄48.5岁。术前肝功能均为Child-Pugh A级或B级，其中A级55例，B级8例。肿瘤直径最小2cm，最大16cm，平均直径为(6.98±3.26)cm。行选择性半肝血流阻断下不超过半肝的规则性肝切除26例(A组)，其中男20例，女6例，年龄34～72岁，中位年龄53岁。行Pringle法阻断下不超过半肝的规则性肝切除37例(B组)，其中男33例，女4例，年龄25～70岁，中位年龄47.5岁。肝内两个以上肿瘤有7例，最多的有4个结节。A组中合并肝硬化20例(77%)，B组中合并肝硬化17例(46%)。

　　1.2　方法

　　1.2.1　两种肝血流阻断方法

　　1)半肝血流阻断法(A组)：①经肝实质途径：不解剖肝十二指肠韧带，沿肝总管行径向肝门寻及左右肝管汇合部，于其上方肝被膜上用尖刀片戳小孔，插入直角钳，在肝实质中、格林森氏(Glisson)鞘外轻轻钝性分离。在无阻力的情况下向肝十二指肠韧带后方、门静脉分叉部与尾状叶交界处穿出，带入8号尿管，见图1(后插1)。切肝时将此尿管缩紧，即可阻断右半肝入肝血流，见图2(后插1)。将8号尿管一端经小网膜孔送至肝胃韧带处穿出、缩紧，即可阻断左半肝入肝血流。②经肝门板途径：同上于左右肝管汇合部，用直角钳沿肝门板与肝包膜之间、格式鞘外钝性分离即可将左或右侧格式鞘内三根管道用导尿管进行半肝血流阻断。2)第一肝门阻断法(B组)：在小网膜松弛部打开小网膜，以直角钳穿过小网膜孔，于肝十二指肠韧带后方绕过一条8号导尿管，将尿管缩紧以阻断入肝血流。一次阻断时间不超过20min，超过20min行间歇性阻断。

　　1.2.2　观察指标

　　手术中失血量、输血量、阻断时间;所有病人在术前、术后1d、术后3d和术后7d分别测定血清谷丙转氨酶(ALT)、血清谷草转氨酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、血清总胆红素(TBIL);术后并发症发生情况。

　　1.2.3　统计学方法

　　选用SPSS 11.5软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用两样本t检验，同一指标不同时间点的测定结果采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组患者术中指标观察

　　见表1。A组患者术中失血量、输血量及阻断时间和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。表1　两组患者术中指标

　　2.2　两组患者术后肝功能恢复情况比较

　　术后1、3、7d时，A组病人ALT、AST、TBIL较B组有显著性降低(P<0.05)，而ALB变化，两组病人差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2　两组患者肝功能变化比较

　　2.3 两组患者术后并发症发生情况

　　术后并发症总发生率为25.4%，A组并发症发生率为19.2%(5/26)，B组并发症发生率为29.7%(11/37)。术后A组发生需穿刺处理的胸腔积液2例(7.7%)、腹水3例(11.5%)、胆漏1例(3.8%)，B组分别为3例(8.1%)、7例(18.9%)、2例(5.4%)。随肝功能恢复以及利尿、穿刺抽液等治疗，胸、腹水逐渐消退。A组有1例，B组有2例胆漏经腹腔引流治愈。两组上述并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3　讨论

　　对于原发性肝癌来说，肝切除术是除肝移植外唯一可能有效的根治方法[2]。在肝脏外科历史发展的长河之中，人们在不停地探索着如何能够尽可能的控制手术中的出血。文献记载的第一例肝切除距今已有300多年，但这门学科一直面临着诸多的挑战，其中“出血”与“止血”的问题始终伴随着肝脏外科的发展[3]。

　　1908年Pringle首次在在肝外伤患者的剖腹术中用手指压迫肝十二指肠韧带控制肝脏出血，此后采用止血带或血管夹阻断肝十二指肠韧带中的入肝血流的止血方法一直是施行肝切除时控制和减少出血简便而实用的方法[4]。1987年Makuuchi等人提出半肝血流阻断，以减少肝切除术中的出血。这个方法被许多学者证实是合理有效，半肝血流阻断能保证健侧半肝血流的正常和不受干扰，可延长手术中阻断的时间和减少术后肝功能不全的发生[5]。

　　本研究中，两组患者术前肝功能情况无明显差异。两组患者的术中失血量、输血量、阻断时间比较差异无统计学意义。半肝血流阻断法第一肝门解剖操作时间较长，但断肝可以从容进行，而且对断肝后的处理比较精细。已有报道说明，常温下连续阻断半肝血流60min行肝切除术仍是安全可行的，并没有出现严重的并发症，但是当阻断时间大于90min时应慎重[6]。应用Pringle法时为减少肝脏缺血再灌注损伤，断肝较仓促，或需要多次阻断第一肝门，既费时间，又对肝功能有较大影响[7]。肝脏缺血必然会损伤肝脏细胞的功能，再灌注可进一步加重其损伤程度。如果阻断超过一定限度，肝细胞会产生不可逆性的损伤。本研究中，术后血清ALT、AST、TBIL的升高和恢复，半肝血流阻断组明显好于Pringle法组，其中两组ALT及AST比较差异有非常统计学意义(P<0.01)。结合ALT、AST、TBIL三个指标各时间点变化讨论，更支持本文论点，并对临床有更大参考价值。血清白蛋白两者比较差异无统计学意义，可能与我们术后均积极给予外源性补充有关。

　　半肝血流阻断法要求术者有熟练的肝门解剖技术，否则容易损伤Glisson鞘内的管道，造成出血和胆瘘。术前详细了解肿瘤的位置、大小，与下腔静脉、门静脉的关系是实施手术的先决条件。患者术前肝功能储备情况，尤其是血清胆红素和白蛋白水平是决定手术时机的重要参数。术者对第一肝门解剖的熟悉，操作时的耐心细致是术中减少出血的必要途径。半肝血流阻断法能够有效地保护剩余肝脏功能，避免肝脏回流静脉系统形成气栓，防止肿瘤医源性肝内转移[8]。此法具有操作简单、安全省时的特点，一般手术器械即可完成，对于肝癌切除中出血的控制，防止肝功能衰竭及并发症的出现作用显著，是一种简单、实用的方法，值得提倡。

　　【参考文献】

　　[1]　黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2005：548.

　　[2]　郑树森. 肝切除技术现状和进展[J].中国实用外科杂志，2005,25(2)：65-67.

　　[3]　ES Felekouras，DC Kaparelos，E Papalambros.The History of Liver Surgery，Hepatcetomy and Haemostasis[J].Hellenic Journal of Surgery,2010,82(5)：280-295.

　　[4]　Douglas Q，William JW.The Safety of Continuous Hepatic Inflow Occlusion During Major Liver Resection[J].Iiver Transplantation and Surgery,1996,2(2)：99-104.

　　[5]　黄晓强.肝切除时半肝血流阻断和肝断面止血技术[J].Chinese Journal of Modern Operative Surgery,2004,8(4)：200-202.

　　[6]　梁冠林，陈哲宇，文天夫，等.常温下连续阻断半肝血流60min在乙肝肝硬变患者肝切除术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2008,15(7),503-507.

　　[7]　Vassilios Smyrniotis，Charalampos Farantos，Georgia Kostopanagiotou，et al.Vascular Control during Hepatcetomy：Review of Methods and Results[J].World J Surg,2005,29(7)：1384-1396.

　　[8]　童颖，徐峰，阚彤，等.选择性半肝血流完全阻断切肝术[J].中国实用外科杂志，2009,29(1)：74-77.