1996—2006年上海松江地区肝外伤手术治疗分析

　　作者：柳新　　作者单位：上海交通大学附属第一人民医院松江分院(松江中心医院)　外科　(上海)

　　【摘要】目的：比较1996—2006年上海松江地区肝外伤手术治疗特点变迁。方法：通过对1996—2006年我院肝外伤手术治疗方式变化,比较病情转归。结果：我院2000年前转院率较高，手术成功率低且并发症较多， 2000年后随着医疗技术的进步，手术抢救成功率明显提高。结论：肝破裂危险性大,急诊及时手术止血治疗是最佳有效方式, 基层医院对肝脏解剖和手术技术的掌握可提高肝外伤治愈率。

　　【关键词】 肝破裂•外科手术

　　Comparisive change of surgical treatment of liver trauma between 1996 and 2006

　　LIU Xin

　　Department of Surgery, Shanghai Jiaotong University Subsidiary Branch of The First People's Hospital Songjiang ,Songjiang Central Hospital(Shanghai 201600, China)

　　【ABSTRACT】 Objective： To compare the five years before and after 2000 surgical treatment of liver trauma hospital characteristics change. Methods： By collecting the 1996-2006 decade liver trauma surgical treatment changes, compared patients outcomes. Results：In our hospital before 2000 the transfer rates are relatively high, the low success rate of surgical complications and more, after 2000 because of advances in medical technology, surgical success rate increased significantly. Conclusion：Liver rupture has high risks and the best effective treatment is to stop bleeding timely.The grassroots hospitals mastering liver anatomy and surgical techniques have increased the cure rate of liver trauma.

　　【KEY WORDS】 Hepatorrhexis•Surgical procedures, operative

　　2006年以前作为上海松江地区最大的综合性医院，上海交通大学附属第一人民医院松江分院承担着松江地区急诊危重创伤治疗任务，1996年4月—2006年4月共进行肝外伤手术治疗41例，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　1996年4月—2006年4月我院手术治疗肝外伤41例，其中男26例，女15例。年龄11～72岁，平均年龄42岁。单纯性肝破裂23例;肝挫裂伤合并胃破裂5例，合并脾破裂11例，合并肾挫伤后腹膜血肿16例，合并胰腺挫裂伤3例，合并十二指肠破裂1例，合并结肠或肠系膜挫裂伤5例，合并膈肌破裂肺挫伤7例，合并肋骨骨折14例。手术治疗开放性肝损伤3例，均发生在2000年后，1例是工地坠落伤，另2例是刀刺伤。手术治疗闭合性肝挫裂伤38例，其中1996—2000年12例，2000—2006年26例。无肝后下腔静脉、第一肝门肝后肝静脉破裂损伤手术治疗病例。

　　1.2　治疗方法　1996—2000年诊断肝挫裂伤12例，大多未行缝合修补，手术以大网膜覆盖、纱布条压迫，腹腔引流为主。硬膜外麻醉9例，气管插管全身麻醉3例，仅予大网膜覆盖或纱布条填塞压迫止血，然后针对病情或切除脾脏或修补空肠脏器，对后腹膜血肿不进行探查。

　　2000—2006年诊断肝挫裂伤29例，全部行气管插管全身麻醉。Ⅰ、Ⅱ级肝挫裂伤直接修补;中央型肝挫裂伤可吸收纱布填塞止血、止血凝胶喷用大网膜覆盖。粉碎性肝叶裂伤行不规则肝叶清除，肝残面修补缝合。对严重肝裂伤首先阻断第一肝门减少肝脏血流，减少血液丢失，大的血管、肝管予以吻合或结扎。肝总管损伤置T管引流，同时腹腔置三腔管冲洗引流。积极处理其他合并伤。12例行单纯肝修补缝合止血，7例行肝叶不规则切除止血，5例行清创明胶海绵止血纱布压迫止血，1例行左肝外叶(第Ⅲ段)清除+胰腺尾部清除+胰腺体部残端空肠端侧吻合+T管引流+腹腔双腔管引流，2例行腹腔纱布条压迫。

　　2　结果

　　1996—2000年12例肝挫裂伤患者4例死亡，其中2例死于术中大出血，1例术后67 h死于弥散性血管内凝血，1例术后7周死于肝功能衰竭。1例因肺部感染、呼吸衰竭第8天自动出院。1例行修补肝脏和胃前壁空肠手术，术后患者腹痛、高热转上级医院，发现遗漏胃后壁小裂伤。2例因术中发现胰腺断裂转往上级医院。4例治愈出院。

　　2000—2006年29例肝挫裂伤患者共死亡5例，其中2例死于术中大出血，1例术后3 h死于应激性上消化道出血，1例术后11 h死于心肺肝肾多功能衰竭，1例术后4周死于肺挫裂伤并肺部感染。2例术后3 d内家属自动转往上级医院，1例因黄疸不退、肝功能不全术后23 d转上级医院。其他21例均治愈出院。3　讨论

　　随着社会交通运输和建筑行业的快速发展，交通事故和建筑工伤日渐增多，腹部创伤及内脏损伤的病例随之增加，常造成严重后果。单纯肝外伤死亡率约9%，合并多脏器损伤的复杂性肝外伤死亡率可达50%[1]。

　　以往对腹部闭合伤涉及肝损伤的诊断凭患者主诉、体格检查(如血压、心率、腹部压痛、肝区叩击痛)及腹腔诊断性穿刺等进行判断[2]。现代医学科技的发展使腹部创伤的诊断更为快捷和准确。明确的腹部外伤史结合全面的体格检查，可以初步诊断腹部外伤性质。腹部B超、CT和磁共振能够明确伤势程度，为选择治疗方式提供帮助[3]。腹腔诊断性穿刺仍然是最简单、直接、实用的诊断方式。但在循证医学的今天，不能仅凭腹腔穿刺阳性就采取剖腹探查术等损伤性治疗措施。2000年前由于对肝脏手术认识不足，对肝挫伤患者只要生命体征稳定，大多数转往上级医院，少数留在本院治疗。手术主要为修补裂口或大网膜填塞、纱布条填塞压迫止血，辅以双腔管引流。2000年以后对明确肝脏Ⅱ、Ⅲ级及以上挫裂伤[4]、有手术治疗指征患者采取如下措施：1)积极输血、补液、抗休克及药物止血。2)对合并其他复合伤者尽可能维持呼吸、血压等稳定，保护心、肺、肝、肾功能，根据病情需要给予留置导尿、胃肠减压，必要时进行胸腔闭式引流甚至气管插管、呼吸机辅助呼吸。3)掌握手术时机，遵循“抢救生命第一，保护器官第二”的原则。肝破裂以急性大量失血为主，病情发展迅速，很快导致失血性休克危及生命，如果合并其他脏器损伤危险性更大，及时手术止血治疗是最佳有效方式[5-6]。尤其对难以明确判断的伤情，宁可手术中未发现需要处理的严重创伤，也不等待出现严重情况后再行手术[4]。术中保护肝胆管的通畅比保护血供更重要，如肝管狭窄可行内支架扩张。避免胆汁漏、预防感染。外伤后肝囊肿应切除。有学者提出对Ⅰ～Ⅲ肝外伤应用介入技术，但患者此时血流动力学必须稳定，无合并伤，且要随时做好急诊手术准备[7]。我院2000年前手术成功率低，并发症多，转院率较高，治疗效果不理想;2000年后手术抢救成功率明显提高，并发症减少，社会效益明显。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，1994:1310-1316.

　　[2] 吴孟超.肝胆外科学[M].2版.上海：上海科技教育出版社，2000：512.

　　[3] 朱泽卫.外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉36例诊治体会[J].中华消化外科杂志，2007，2(6)：136-137.

　　[4] More E, Cobgill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling pleen and liver revision[J].J Trauma, 1995,38:323-324.

　　[5] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1992，547-550.

　　[6] 苏俊，廖彩仙，唐浩.影响肝外伤手术死亡的危险因素分析[J].肝胆外科杂志，2006，12(2)：97-100.

　　[7] 王高雄，李新丰，林拥华，等.80例肝外伤的非手术治疗[J].中华消化外科杂志，2007，4(6)：257.