中央型肝癌的手术切除

　　作者：樊嘉,周俭,吴志全,邱双健,王征,余耀　　作者单位：上海，复旦大学附属中山医院肝癌研究所

　　【摘要】目的 探讨中央型肝癌手术切除的方法和疗效。方法 回顾分析1988-2005年在我所行手术切除的257例中央型肝癌的临床资料及随访结果。按手术切除的方式将患者分为半肝切除(包括扩大半肝，n=19)和肝中叶切除(包括部分及扩大肝中叶，n=238)两组，比较手术情况及预后的差异。结果 257例中央型肝癌患者术后1、3、5年生存率及无瘤生存率分别为73.4%、55.6%、41.2%和83.8%、73.8%、63.4%。Cox多因素分析提示，肿瘤大小、包膜及微血管侵犯是影响患者预后的相关因素。两种手术方式对手术时间、术后并发症、围手术期死亡、生存率及无瘤生存率的影响差异无统计学意义(P>0.05)。结论 手术切除是治疗中央型肝癌的有效手段，而对于合并有肝硬化的中央型肝癌，肝中叶切除术(包括部分及扩大肝中叶)则是首选的治疗方法。

　　【关键词】 肝肿瘤; 肝中叶切除术; 中央型

　　Resection for centrally located hepatocellular carcinoma FAN Jia, ZHOU Jian, WU Zhiquan, QIU Shuangjian, WANG Zheng, YU Yao, SHI Yinghong, TANG Zhaoyou. Liver Cancer Institute, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

　　【Abstract】 Objective To explore the resection technique for centrally located hepatocellular carcinoma (HCC) and discuss its outcome. Methods The study reviewed 257 patients with centrally located HCC undergone liver resection from 1988 to 2005 to compare operational variables and prognosis. Of all, 238 patients were treated with mesohepatectomy (including partial or extended resection of the middle lobe, mesohepatectomy group) and 19 with extended left or right hepatectomy (extended hepatectomy group). Results The 1, 3 and 5year overall survival rates of 257 patients were 73.4%, 55.6% and 41.2%, respectively; the 1, 3 and 5year diseasefree survival rates (DFS) were 83.8%, 73.8% and 63.4%, respectively. Cox regression analysis suggested that tumor size and tumor capsule were the independent prognostic factors for overall survival, while presence of vascular invasion was the independent prognostic factor for DFS. There were no statistically significant differences upon operation time, postoperative complications, postoperative morbidity, overall survival rate and DFS between the mesohepatectomy group and the extended hepatectomy group (P>0.05). Conclusion Surgical resection is safe and effective for centrally located HCC. Mesohepatectomy is the choice of treatment for HCC complicated by liver cirrhosis.

　　【Key words】 Liver tumors; Mesohepatectomy; Centrality

　　中央型肝癌的定义目前尚无统一标准。依据参考文献[1]及肿瘤处理方法类似的原则，我们采用的中央型肝癌定义为：左内叶、右前叶(Couinaud分段法的Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ、Ⅷ段) 的肝癌。尾状叶肝癌由于其解剖及手术方法的特殊性，故本文未将其列入中央型肝癌的范畴。中央型肝癌在临床上并不罕见，因其手术易引起致命性出血和空气栓塞， 在技术上具有很大的难度。本文总结了我所1988-2005年257例中央型肝癌手术切除的初步经验，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　1988年1月至2005年12月， 我所共进行了5 302例肝癌手术切除，其中257例(4.8%)为中央型肝癌。257例中男208例，女49例;平均年龄50.1岁(20～89岁)。肿瘤直径1～22 cm，平均直径(6.6±3.4)cm。 伴有肝硬化189例(73.5%)，HBsAg阳性188例(73.2%)。术后标本均经病理证实为肝细胞癌。

　　1.2 手术方法

　　所有病例均采用连续硬膜外加全身麻醉。右肝切除取右侧抬高位，作右肋缘下弧形切口;肝中叶及左半肝切除取平卧位作双侧肋缘下“人”字切口。进入腹腔后仔细探查肿瘤位置、大小及腹腔脏器、腹壁转移情况。然后根据肿瘤的大小、位置、肝硬化程度和患者一般状况决定手术方式及预定切肝线。

　　中央型肝癌的手术方法大致分为2种：保留两侧肝组织的肝中叶切除术(包括部分或扩大肝中叶切除)和保留一侧肝组织的半肝或扩大半肝切除术。肝中叶切除术要求保留完整的肝左右静脉、门静脉左右支主干以及右后支。就半肝切除术而言，仅在肿瘤直接侵犯邻近肝叶或累及重要的血管无法同时保留两侧肝组织，且轻度肝硬化时才考虑行半肝或扩大半肝切除术。如肿瘤位于左内、右前叶并累及大部分左外叶，或肿瘤主要位于右前叶、累及右后叶，且左叶有明显代偿性增大时可采用该术式。手术切缘距肿瘤的距离力争1 cm。主要的手术过程为：悬吊拉钩向前上方牵开肋弓，游离肝周围韧带至预定切肝线，于预定切肝线处用大圆针粗丝线褥式缝扎表浅肝脏组织，用电刀切开预定切肝线表面肝组织，刀柄钝性分离或手指捏碎肝组织，血管和胆管逐一钳夹、切断、结扎。

　　257例中央型肝癌病例，行左半肝切除6例，扩大左半肝切除5例，右半肝切除5例，扩大右半肝切除3例，肝中叶切除161例，肝中叶部分切除62例，扩大肝中叶切除15例。

　　1.3 随访及统计学分析

　　患者术后定期门诊或通讯随访，随访至2005年12月。所有资料应用SPSS 11.0统计软件处理，KaplanMeier方法计算术后生存率和无瘤生存率，LogRank检验比较组间差异，多因素分析采用Cox风险比例模型。P0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　截至2005年12月，257例中央型肝癌患者随访时间为0.2～216.0个月，平均随访时间为(45.8±59.2)个月。术后1、3、5年生存率分别为73.4%、55.6%、41.2%;无瘤生存率分别为83.8%、73.8%、63.4%。与同时期5 045例非中央型肝癌患者相比，预后的差异无统计学意义(P>0.05)(图1、2)。术后并发胸腔积液19例，腹腔感染3例，单纯胆漏1例，经保守治疗后均痊愈。围手术期死亡(术后1个月内死亡)4例，其中内出血1例、肝功能衰竭2例、突发心肌梗死1例。随访期间有66例复发，复发率为25.7%。复发行再次手术切除者22例、肝动脉化疗栓塞者19例、射频以及酒精注射等局部治疗者25例。

　　通过对患者术前AFP、肝硬化程度、肿瘤大小、肿瘤数目、 肿瘤微血管侵犯、 肿瘤包膜、 病理Edmondson分级、术中出血量等进行单因素分析，结果提示，影响生存率的主要预后因素有肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤包膜完整性、Edmondson病理分级和术中出血量;影响患者无瘤生存率的主要预后因素是术前肝硬化程度、肿瘤微血管侵犯(表1)。Cox多因素分析提示，肿瘤大小及包膜完整性和肿瘤的微血管侵犯分别是影响患者生存和术后无瘤生存预后的独立因素(表2)。

　　按照手术切除的方式分为半肝切除(包括扩大半肝切除，n=19)和肝中叶切除(包括部分及扩大肝中叶切除，n=238)两组，并对患者的一般情况、手术时间、术中出血量、肝门阻断时间及术后并发症、围手术期死亡、复发、生存率、无瘤生存率等情况进行比较(图3、4，表3)。结果显示，与半肝切除组相比，肝中叶切除组的术前肝硬化程度较重、术中出血增加、肝门阻断时间缩短，其余指标的比较差异无统计学意义(P0.05)。 表1 影响中央型肝癌手术切除预后的单因素分析表2 影响中央型肝癌手术切除预后的Cox风险比例分析表3 两组患者一般情况的比较变量名肝中叶切除组

　　3 讨论

　　3.1 根治性手术切除仍然是目前肝癌治疗的首选方法[2]

　　中央型肝癌与第一、二肝门关系密切，紧贴或累及大血管，一般认为易发生早期肝内、外转移或播散，预后较差。然而，我所近20年的资料显示，中央型肝癌只要得到及时成功的切除，可取得与其他部位肝癌手术切除类似的疗效，5年生存率及无瘤生存率可分别达41.2%和63.4%。本组病例中有26例患者(10.1%)存活超过10年。积极的手术治疗是取得长期存活的关键，然而切除过程中由于受肝内管道结构和切肝量的限制，往往难以获得足够的切缘，故术后进行综合治疗十分必要。尤其对于肿瘤较大、无完整包膜以及侵犯微血管的患者，术后常规的预防性介入治疗以及密切的术后随访具有重要的意义。

　　3.2 手术方式的选择

　　选择恰当的肝切除术式是手术成功的第一步。中央型肝癌的一大特点是在肿瘤的两侧各留有一块大小不等的肝组织，切肝前必须决定采用保留一侧肝组织的半肝或扩大半肝切除术还是保留两侧肝组织的肝中叶切除术(包括部分及扩大中叶切除术)。国外文献大多建议行半肝或扩大半肝切除术，以求彻底的切除肿瘤。然而切除过多的肝组织，对于合并有肝硬化的肝癌患者显然是不能耐受的。有资料显示，这类术后并发症发生率达30%～48%，手术死亡率达4.5%～13.9%[3]。术后肝功能衰竭是半肝或扩大半肝切除术后最常见的死亡原因。本文19例行该手术的患者发生围手术期死亡1例，死因即为肝功能衰竭。虽然该患者术前肝功能良好，肝硬化轻度，术前判断能耐受肝大部切除。上述病例提示，行半肝或扩大半肝切除术一定要慎重，准确的术前评估是前提。

　　在我国，约85%以上的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化，因此，肝中叶切除术应尽可能多保留肝组织，对防止术后肝功能衰竭的发生具有重要意义。但这种术式对肝切除技术要求更高，需十分熟悉肝内管道结构的解剖，尤其在受到巨大肿瘤压迫、推移的情况下。注意保护拟保留肝组织的血供、胆汁引流和静脉回流，否则被保留的肝组织将是无用之物。有文献报道，肝中叶切除术手术时间及术中出血、肝门阻断时间明显多于半肝切除术[1，4]。本组资料显示，只要精细、熟练的操作，肝中叶切除术在手术时间、术后并发症发生率、围手术期死亡率等方面与传统的半肝或扩大肝切除术相似。术中出血量较多，这与肝中叶切除手术操作更为复杂、肝断面较大有关，也可能与患者的肝硬化程度普遍较重，肝门阻断时间被迫缩短有关。虽然有文献报道，术中大量出血是肝切除术后的不良预后因素[5]。然而本组资料并不支持上述结论。随访证实，肝中叶切除术组患者的预后(生存率、复发率及无瘤生存率)与半肝或扩大肝切除术组相比差异无统计学意义。因此，肝中叶切除术使不能耐受大量肝切除的中央型肝癌患者手术根治成为可能，进一步提高了中央型肝癌的外科手术切除率。

　　3.3 术中血流的控制

　　肝中叶毗邻许多重要血管，术中一旦发生出血，如无确切止血手段及预防措施，后果不堪设想。可以说，控制出血是肝中叶肿瘤切除得以顺利进行的保障。我所的经验是倾向行选择性全肝血流阻断，即在入肝血流阻断的基础上同时阻断肝静脉。此方法不阻断下腔静脉，对血流动力学影响小，患者易于耐受。术前备好足够的血、无损伤血管钳、无损伤血管缝线和多根细乳胶管。术中除乳胶管套绕肝十二指肠韧带以阻断第一肝门外，需预先游离肝上、肝下下腔静脉及肝静脉，并用细乳胶管套绕。出现大出血时行选择性全肝血流阻断，必要时再阻断下腔静脉。本组用上述方法修补损伤的肝静脉5 例、下腔静脉12例，均修补成功，术中大出血得到很好的处理。目前硬化肝脏对血流阻断的安全耐受时间还无最后的定论。Takayama等[6]报道，对于肝硬化患者半肝血流阻断时间累积最长可达207 min。本院对肝硬化患者多采用阻断15～20 min，开放5 min的间歇性阻断方式[7]。实践证明这种阻断方式是安全可靠的。

　　3.4 术后创面的处理

　　肝中叶切除术后，肝脏呈现出特有的余肝创面。此创面底部为腔静脉、门静脉、肝动脉和胆管，两侧分别有肝左、肝右静脉。创面可敞开或用大网膜覆盖或用明胶海绵填塞残腔，切勿强行对拢缝合以免压迫肝右、肝中静脉造成肝脏流出道受阻。在肝中、肝右静脉主干的处理上，主张至少保留其中一根主干，对受累严重无法分离者可在根部结扎、切断，对受累轻、可剥离的肝静脉应予以保留，保证右肝静脉回流，避免导致术后肝功能严重损害甚至衰竭。

　　综上所述，手术切除是治疗中央型肝癌的有效方法。只要熟悉肝脏解剖、方法得当、操作熟练，肝中叶切除术(包括部分或扩大肝中叶切除)是治疗合并有肝硬化的中央型肝癌的首选治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] Wu C C, Ho W L, Chen J T, et al. Mesohepatectomy for centrally located hepatocellular carcinoma an appraisal of a rare procedure. J Am Coll Surg,1999,188(5)508-515.

　　[2] Chen X P, Huang Z Y. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma in China surgical techniques, indications, and outcomes. Langenbecks Arch Surg,2005,390(3)259-265.

　　[3] Scudamore C H, Buczkowski A K, Shayan H, et al. Mesohepatectomy. Am J Surg,2000,179(5)356-360.

　　[4] Hu R H, Lee P H, Chang Y C, et al. Treatment of centrally located hepatocellular carcinoma with central hepatectomy. Surgery,2003,133(3)251-256.

　　[5] Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T, et al. Perioperative blood transfusion promotes recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy. Surgery,1994,115303-309.

　　[6] Takayama T, Makuuchi M, Inoue K, et al. Selective and unselective clamping in cirrhotic liver. Hepatogastroenterology,1998,45(20)376-380.

　　[7] Giovanardi R O, Giovanardi H J, Bozetti M, et al. Intermittent total pedicular clamping in hepatic resections in non-cirrhotic patients. Hepatogastroenterology,2002,49(45)764-769.