胆总管结石取石术的Meta分析

　　作者：殷建立,周秦蜀,凌永祥　　作者单位：上海中医药大学附属普陀医院普外科，上海 ;同济大学医学遗传所，上海 ;西安交通大学理学院，陕西西安

　　【摘要】 目的 比较胆总管结石的开腹手术治疗与内镜治疗的临床疗效。方法 通过电子检索和手工检索全面收集关于胆总管结石的开腹手术治疗和内镜治疗的随机对照实验，并按Cochrane协作网推荐的方法进行Meta分析。采用固定效应模型，对符合纳入标准的6个实验共407例患者进行Meta分析。结果 与ERCP内镜取石组相比较，开腹手术组在一次手术后结石残留率[OR 0.39, 95%CI (0.25，0.75), P=0.003]、患者再次手术率[OR 0.33, 95%CI (0.19, 0.60), P=0.0002]方面差异均有统计学意义，在围手术期并发症率方面[Peto OR 1.10, 95%CI (0.69,1.76), P=0.67]无统计学差异。结论 目前研究资料显示，开腹手术取石较内镜取石在结石清除效果方面有一定优势，而围手术期并发症率方面无统计学差异。

　　【关键词】 胆总管结石;胆总管切开探查术;内镜下括约肌切开术;内镜;Meta分析

　　Calculus removed for common bile duct stones: a metaanalysis

　　Yin Jianli, Zhou Qinshu, Ling Yongxiang

　　(Department of General Surgery, Putuo Hospital Affiliated to Shanghai Traditional　Chinese Medical University, Shanghai 200062; Institute of Medical Genetics, Tongji University, Shanghai 200092; School of Science,Xian Jiaotong University, Xian 710049, China)

　　ABSTRACT: Objective To compare the clinical effectivness of the treatment by open surgery and by therapeutic endoscopy for common bile duct (CBD) stones. Methods The randomised controlled trails on the open surgery or therapeutic endoscopy for CBD stones were identified by electronicsearching and handsearching, metaanalysis was conducted using the methods recommended by the Cochrane Collaboration. Data of 407 patients included in 6 highquality randomized controlled trials were metaanalyzed using in fixed effect model. Results Compared with endoscopic stone extraction technique, open surgery had retained stones after primary intervention rate (OR 0.39, 95% CI 0.25 to 0.75, P=0.003) and additional procedures rate (OR 0.33, 95% CI 0.19 to 0.60, P=0.0002) with statistical significance. But open surgery made no significant difference in postoperative complication rate (Peto OR 1.10, 95% CI 0.69 to 1.76, P=0.67). Conclusion Current evidence suggests that there is no significant difference between open surgery and therapeutic endoscopy in preoperative complications, but open surgery is superior to therapeutic endoscopy in stone clearence rate.

　　KEY WORDS: common bile duct stone; choledochostomy with exploration; endoscopic sphincterotomy; endoscope; metaanalysis

　　胆总管结石(common bile duct stone, CBDs)是临床上的常见病、多发病，其发病率逐年增多。传统的开腹行胆总管切开探查取石术是治疗的重要手段。自1974年内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)开展以来，内镜下乳头切开术(endosopic sphincterotomy, EST)和气囊扩张术(endoscopic papillary balloondilation, EPBD)得到了广泛的发展和应用。在条件具备的情况下，75%以上的胆管手术经内镜完成已成为趋势。本文对国内外有关应用内镜治疗和开腹治疗胆总管结石的临床文献进行检索和系统评价，采用循证医学的观点对其中6篇随机对照实验(randomised controlled trial, RCT)文献进行了Meta分析(meta analysis)，以期为临床选择治疗方案提供较为合理的临床依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 纳入标准 文献不限语种，临床随机对照实验;研究对象为胆总管结石患者且结果观察至少包括以下4项指标之一：①结石清除率;②一次取石率;③围手术期并发症率;④远期并发症率;实验组和对照组分别采取开腹手术取石和内镜取石的不同术式。

　　1.2 检索策略 计算机检索PubMed(1980年1月-2006年8月)、EMBASE(1980年1月-2006年8月)、中国学术期刊网全文数据库CNKI(1979年1月-2006年8月)、万方数据库 (1994年1月-2006年8月)、Cochrane Library对照实验中心注册数据库、学位论文数据库与重要会议论文数据库。回溯所得文献的参考文献，手工检索国内外相关杂志。中文检索词为：胆总管结石、胆总管切开探查、ERCP、EST、EPBD、内镜治疗。英文检索词为：common bile duct stones、choledochostomy、cholangiopancreatography、ERCP、EST、EPBD、open surgery。

　　1.3 文献评价 由两名研究者独立进行文献质量评估及交叉核对。如遇分歧通过讨论或咨询第三人解决。各研究的方法学质量分析按照：①随机分配方法;②盲法分配;③失访情况;④分配隐藏方案;⑤是否采用意向性分析进行质量评价。

　　1.4 统计学处理 采用RevMan 4.2.8软件进行Meta分析。各纳入研究结果间的异质性经过检验，一次手术后结石残留率、患者再次手术率、围手术期并发症率，各纳入实验同质性较好(P>0.05和I2<50%)，故均采用固定效应模型进行分析。分类变量采用比值比(odds ratio, OR)或Peto法的比值比(Peto odds ratio, Peto OR)及其95%置信区间(confidence interval, CI)。对于计数资料使用样本量作为权重的衡量依据，样本量越大，权重越大[1]。效应量合并方法采用Peto法，该方法是对小概率事件结局的结果进行汇总时是最有效且偏倚最小的方法[2]。采用漏斗图(funnel plot)分析和抽屉文件分析(file drawer analysis)评估发表性偏倚。

　　2 结果

　　2.1 文献筛选及纳入研究的特点 最初共检索到2748篇文献，经阅读摘要排除非随机对照实验、重复发表或不符合纳入标准的文献，最终检索到6个随机对照实验，经过文献质量评估，6个实验全部纳入共407例患者[38]。

　　2.2 纳入实验的质量评价 纳入文献基本信息见表1。纳入的6个实验均采用随机分配的方法，但多数实验没有描述详细的随机分配方法。所有纳入实验均将实验组和对照组的基线情况进行了比较且大致平衡。多数实验详细交代了随访方法及失访情况，其中有2个实验进行了意向性分析和成本效应分析。

　　表1 胆总管结石取石随机对照实验特征(略)

　　Table 1 Features of RCTs of calculus removed for common bile duct stones

　　2.3 统计分析结果 对于一次手术后结石残留率、患者再次手术率、围手术期并发症率分别进行异质性检验。显示一次手术后结石残留率(P=0.83，I2=0%)、患者再次手术率方面(P=0.54，I2=0%)、围手术期并发症率方面(P=0.40，I2=2.6%)各纳入研究结果间没有显著差异，多个研究结果合并后的总效应具有同质性，可以采用固定效应模型分析。与ERCP内镜取石组相比较，开腹手术组在一次手术后结石残留率[OR 0.39, 95%CI (0.25, 0.75), P=0.003]、患者再次手术率[OR 0.33, 95%CI (0.19, 0.60), P=0.0002]方面较低，均有统计学意义;在围手术期并发症率方面[Peto OR 1.10, 95%CI (0.69,1.76), P=0.67]无统计学差异。见图1-3。

　　2.4 发表偏倚分析 以结石残留率研究为例作漏斗图分析，6个实验基本都位于95% CI内且分布基本对称，图形基本上呈倒漏斗状分布，提示存在发表偏倚的可能性较小(图4)。

　　抽屉文件分析用来评价发表性偏倚的作用强度，相当于回答“需新增多少个无统计学意义的研究，才使合并效应量无统计学意义(P>0.05)”。

　　设m为失安全系数，为k个研究的平均权重，根据文献[9]的抽屉文件计算公式

　　m>kln(O)1.962 -k

　　进行计算，得到：结石残留率的Meta分析结果的抽屉文件数为9;患者再次手术率的Meta分析结果的抽屉文件数为15;2项Meta分析结果的抽屉文件数均较大，说明发表性偏倚的影响较小，所得结论较为可靠。

　　图1 一次手术后结石残留率的森林图(略)

　　Fig.1 The forest plot of retained stones after primary intervention rate

　　图2 患者再次手术率的森林图(略)

　　Fig.2 The forest plot of additional procedures rate

　　图3 术后并发症率的森林图(略)

　　Fig.3 The forest plot of postoperative complication

　　图4 结石残留率的漏斗图(略)

　　Fig.4 Funnel plot of retained stones after primary intervention rate

　　3 讨论

　　通常认为：大部分胆总管结石继发于胆囊结石，其临床表现有多种，自然病程无法预测。随着临床无创伤影像学诊断技术的不断发展，胆总管结石的发病率逐年增多。

　　自1882年Carl[10]首次采用胆总管切开取石治疗胆总管结石以来，仍是临床治疗胆总管结石的主要方式，是一种可靠的手段。目前，开腹胆总管探查取石术常限于内镜取石术或其他治疗方法失败的一种最后选择。

　　随着内镜技术与器械的不断发展，传统外科在观念和技术上发生了巨大的转变，微创手术的观念正在得到发展和确立。经十二指肠镜胆总管取石已成为胆总管结石治疗的主要手段，并被多数学者公认为首选方法。国外资料中显示：临床上ERCP技术使用增加了，而外科胆总管探查的手术数量减少了[11]。经内镜取石也是残余胆总管结石处理的理想方式，可避免再次手术。

　　Vergel等[1214]从卫生经济学角度比较MRCP和诊断性ERCP在胆道梗阻患者中的应用，认为对胆总管结石可能性超过60%的患者直接选择ERCP是最经济的策略。

　　在胆道外科疾病的治疗方面，原有的治疗方式与技术已基本成熟，有的已经成为金标准治疗方式。而内镜治疗胆总管结石由于开展时间短，报道病例数少，尚需进行循证医学实践，以证明其合理性及有效性，并不断完善使之成为金标准治疗方式。

　　本分析结果：ERCP取石与开腹手术取石在术后并发症率方面等效，且住院时间短。目前关于胆总管结石治疗的随机对照研究较少，而且由于腹腔镜手术的逐渐普及，对于传统开腹手术的报道也有减少的趋势。因此，更进一步地深入的研究与讨论，期待大样本的随机对照实验与可靠的方法学以确定细节结果的精确性。通过RCT文献的更新，能进一步完善评价。

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