双侧肝内外胆管结石症术后28年症状无复发的启示

　　作者：何振平,何宇　　作者单位：第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，中国人民解放军西南肝胆外科医院，重庆 400038

　　【关键词】 胆结石;肝切除;胆肠大口吻合

　　肝胆管结石症是我国南方、沿海一带，尤其是广大农村的多发病，多合并肝胆管狭窄。该病具有病程冗长、胆管炎反复发作、结石复发与再生率高、需反复取石甚至反复手术的特点，虽说是良性病，但有恶性病的特征，不易治愈，甚至并发胆源性门脉高压和胆管癌[1]。对于双侧肝胆管结石更是治疗困难，多合并肝门部胆管狭窄或术后胆肠吻合口狭窄，需多次取石或手术，远期效果差，5年内发生胆道脓毒症者达26.4%~43.2%[2]。在此报告笔者亲自手术1例，经过肝左外叶切除、胆肠大口吻合术后，连续28年无症状复发，从32岁到60岁才来院就诊，甚为罕见。这说明其手术效果优良及术后的病程非常良好，值得研究并总结经验，以利对肝胆管结石病外科治疗原则作一有意义的补充。

　　1 病例资料

　　患者，女，首次来诊时32岁。自1965年(17岁)始右上腹痛，继之发冷发热，恶心呕吐，经输液好转，每年发作1~2次，至1976年上述症状明显加剧，伴寒颤、高热达41℃，3年后在当地医院行胆囊切除，胆管切开取石，术中发现肝内大量结石，置T管引流。术后24 d拔管，但3 d后旧症状复发，又现腹痛、寒颤、高热，伴轻度黄疸，遂于1980年9月28日转来我院。入院查体：T 40℃，BP 90/60 mmHg，急性病容，WBC 1.2×109/L，中性0.85，诊断为急性化脓性胆管炎，肝胆管结石，经抗感染、支持等治疗10 d症状缓解后行肝左外叶切除、左右肝管狭窄切开取石、左右肝管、肝总管、胆总管空肠Roux?鄄Y吻合术。术中发现：CBD 1.8 cm，胆管下端可通过14号尿管，肝门部胆管狭窄0.5 cm，左右肝内结石多，左肝管囊性扩张，切除左外叶，切除部分肝方叶，右肝管剪开1 cm，左肝管从口部剪开直达肝镰状韧带，结扎肝中动脉。术后病理：左肝内胆管结石，左肝萎缩，多数小脓肿形成。术后10 d冲洗T管，结石下落，发热39~40℃，行液压射流仪反复排石治疗，T管造影示右肝内胆管、左肝管上端、总肝管多数结石影，持续液压射流治疗2个月，共住院4个月出院。出院后除短时间内偶有间断低热，予以输液均缓解外，此后一直无症状，持续28年。直至2008年9月3日出现右上腹痛，5 d后寒颤、发热39℃，二次住我院。BUS与MRCP发现肝门部有一2.5 cm×1.5 cm结石，右肝内胆管扩张、僵硬、聚集。尾叶与右叶肿大，门静脉10 mm，脾稍大。肝功能除DB 7.5 μmol/L余项正常，血常规Hb 97 g/L，RBC 3.37×109/L，WBC 4.06×109/L，中性0.75，血小板67×109/L。

　　手术切开胆肠吻合口，取出嵌在胆肠吻合口内、嵌在肝总管内的大结石1枚，肝门部胆管狭窄0.5 cm，予以剪开扩大达1.8 cm，胆道镜窥视肝内胆管无结石，胆管下端略松弛，旷置的空肠襻下行处有粘连成角，予以松解后置18号T管，胆肠再吻合术后恢复顺利，3周出院。

　　2 讨论

　　本例患者在我院经历二次手术，首次是32岁，末次为60岁，其间经历了28年。对于双侧肝胆管结石患者来说，术后既无反复胆管炎发作，也无胆源性门脉高压的发生，仅血小板偏低，但门静脉1.0 cm脾稍大，也无胆管癌继发，应该属效果非常好。为何如此，值得总结分析。首先该患者首次住院为肝门部胆管狭窄、双侧肝内胆管结石;频发化脓性肝胆管炎，经抗生素能够控制;左肝管扩张呈囊状，左肝萎缩，第一次手术解除了高位胆管狭窄，肝内结石取出甚多，且作了肝左外叶切除、胆肠吻合，但术后由于冲洗T管结石下落，堵塞了吻合口，致使患者术后反复发作寒颤高热，此时用液压射流仪排石，使结石冲散而进入吻合口以下空肠，尽管诱发了肝胆管炎但效果是明显的，一边排石，一边控制感染，反复进行住院达4个月之久。术后病程一方面以发生肝胆管炎为代价，一方面促使结石经胆肠吻合口排入肠腔，达到疏通胆道、减少结石梗阻的治疗目的。此类双侧肝内胆管结石病例，按目前通用的治疗原则应切除标准左半肝，而不是左外叶。因左肝管囊性扩张，肝门部胆管狭窄，以左肝管最为严重，但为什么只切除左外叶仍会达到如此好的效果呢?似有些令人费解，实际上，大口胆肠吻合本身，肯定是通畅胆道的引流，加上经过胆管下端的引流共两条胆汁流出通路比后者的一条通路对于结石的排出及防止因结石造成的梗阻、胆汁淤滞有优越性，但胆肠吻合，长的旷置襻致胆流相对淤滞，肠道细菌滋生肠液返流持续地污染胆管系统，更是结石复发和再生的原因，反复的胆系感染、结石的再发及堵塞吻合口及继发肝内胆管大量新生结石势必造成肝胆管结石病程迁延反复，成为再次或多次手术的主要原因，诱发的胆管炎反复发作又可产生肝内新的胆管狭窄，进一步再发结石。甚可产生胆汁性肝硬化门脉高压及肝胆管癌。日本Uchiyama等[3]治疗97例(1971-2006年)肝胆管结石，手术后残石率22.7%，其中肝切除术后为0，胆肠吻合术后48.6%，T管引流术后25%，经皮经肝胆道镜取石术后10%，经过5~24年随访，结石复发率为22.7%，肝切除后为13.9%，胆肠吻合术后28.5%，T管引流术后25%，经皮经肝胆道镜碎石取石术后50%，说明胆道感染持续存在，结石复发是不可避免的，既然结石不能防止，如何利于排出而消除症状，这才是疗效的真谛。目前肝切除及经皮胆道镜取石或经皮下盲袢取石是对肝内型结石的经典治疗方案，对于肝内外结石，尤其是胆管扩张达2 cm者Oddi括约肌常松弛，闭锁不全，十二指肠液返流入胆道者，常是肝门部胆管狭窄复发与再发结石的原因，必须加行胆管横断、胆肠吻合[4]。本例双侧肝内结石仅切除左外叶，术后又有多数结石从吻合口排入肠道，为何能达28年之久而无症状，这说明结石从左右肝管排入肠道相当顺畅，尽管结石复发再生，而始终未能发生梗阻胆道而需要再手术处理的情况，这足以说明在解除肝门1~2级胆管狭窄的基础上胆肠吻合口之大发挥了作用。本例胆肠吻合口后壁构成是剪开右肝管1 cm，左肝管从口部剪开直达肝镰状韧带，相当于左肝管横部全部剪、敞开，再纵形剖开肝总管、胆总管达十二指肠上缘，吻合口可达6~8 cm，再者如存在右前肝管或右后肝管甚至右肝管汇入左肝管横部的变异，发生率5.2%~28.0%[4-5]，通常口部有狭窄，其上有结石，此种情况在通常的肝门不能显露，而保留横部，利于异位开口狭窄的切开、整形、取石、排石，这又是一大利点。胆管狭窄与残留结石是影响预后的关键因素[6]，而胆管狭窄关键又是肝门部胆管狭窄，是结石再发的原因，而解除狭窄后的残留结石的顺畅排出，这就需要大口的胆肠吻合才不至于堵塞而发生胆管炎。本例肠侧吻合利用空肠侧壁可按需剪开长度，比空肠端的周径大得多，如此利于结石的下降并由此进入旷置段空肠而不易堵塞，就不会发生胆管炎。28年来，由于肝门部狭窄的广泛切开，与胆肠吻合口宽大，虽使诱发的结石不断地排出，但同时胆管下端的括约肌轻度松弛造成的十二指肠液返流也诱发了肝总管上端的中度狭窄。如此次手术见到的肝总管上端狭窄口为0.5 cm。此次予以剪开，扩大整形达1.8 cm左右，再吻合胆肠吻合口前壁，内置以18号T管。因此，对肝内结石与其说行反复取石，不如让结石从肠道自行排出。目前国内对胆肠吻合操作有某些不足：?譹?訛胆肠吻合口不够大，未超过空肠的周径。?譺?訛胆肠吻合的后壁即胆管侧未最大限度地剖开左右肝管，尤其达二级分支。?譻?訛汇入左肝管横部的右侧肝内胆管异位开口狭窄未予处理或未切除右侧萎缩的含石的肝叶、段。基于以上因素肝内结石不能下降或下降后极易堵塞胆肠吻合口，造成胆管炎复发。笔者支持“胆肠吻合不能因为诱发结石、再发结石比例高而减少使用胆肠吻合”的观点[7]。由于影像诊断与外科治疗的进步，肝内结石检出率增加，节段性切除肝叶段已成为肝内型结石主导型的手术，但对肝内外扩张明显型结石单纯的肝切除后的远期效果仍不如肝切除+胆肠吻合术高，尤其对双侧肝胆管结石的类型者[3]。而胆肠吻合应该是保留左肝管横部右肝管切开达二级分支以上，才能真正扩大胆肠吻合口的后壁，才会使吻合口宽大，本例来自旷置段空肠盲端的蠕动及来自Oddi括约肌轻度松弛的返流也会使吻合口处的结石堆积不断受到冲击，使之顺畅排入输出襻肠道。

　　本例的最佳手术效果也被后续的国内相关报道所证明：贺亚东等[8]报道15例双侧肝胆管结石用该术式治疗，随访3.5~7.5年，平均4.8年，14例无症状，13例无残石，1例右肝管有轻微的胆管炎发作，2例右肝少许结石。周亚龙等[9]报道34例双侧肝胆管结石采用此种手术方法治愈，随访3年以上，优良率达94.1%。相比之下，吴金术[10]报道用单纯的胆肠大口盆式吻合术1 356例，18年随访，优良率90%，残石率17%，再手术率7%，10%出现高位胆管炎。而主要为肝切除者，董家鸿等[11]报道514例，其中双侧肝胆管结石209例，随访10~25年，平均9年9个月，优良率75.9%，24.1%有症状，75.3%无症状，认为是遗留病变的肝胆管为主因，其实完全切除双侧胆管结石的炎变的肝胆管是不可能的，除非行肝移植。由此看来高位胆管狭窄的充分解除、大口胆肠吻合的构成、结石的排出顺畅及减少胆管炎发作，是阻断发生胆源性门脉高压及肝胆管癌的至关重要因素。本例的优良效果加上国内相关报道，可以预测此种术式加上右侧含石萎缩段的切除对双侧肝内外胆管结石可明显减少胆管炎发作，并减轻病情的发展，减少再手术次数，对农村患者无疑是最大的福音。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强. 肝内胆管结石治疗现状与展望[J]. 中国普外基础与临床杂志，2001，8(2)：65-66.

　　[2] Cheung MT， Kwok PC. Liver resection for intrahepatic stones[J]. Arch Surg，2005，140(10)：993-997.

　　[3] Uchiyama K， Kawai M， Ueno M， et al. Reducing residual and recurrent stones by hepatectomy for hepatolithiasis[J]. J Gastroenterol Surg，2007，11(5)：626-630.

　　[4] 何振平，马宽生，陈平，等. 肝胆管结石并发复发性胆管炎时择期手术处理的关键[J]. 中华肝胆外科杂志，2006，12(3)：154-156.

　　[5] 何振平，郑树国，王曙光，等. 右叶肝胆管结石的临床病理类型[J]. 中华肝胆外科杂志，2008，14(9)：615-617.

　　[6] Uenishi T， Hamba H， Takemura S， et al. Outcomes of hepa?鄄tic resection for hepatolithiasis[J]. Am J Surg，2009，198(2)：199-202.

　　[7] Li SQ， Liang LJ， Peng BG， et al. Hepatrcojejunostomy for hepatolithiasis： a critical apprarsal[J]. World J Gastroenterol，2006，12(26)：4170-4174.

　　[8] 贺亚东，金肖丹，耿祥庆，等. 肝左外叶切除广泛肝胆管空肠吻合术[J]. 中国实用外科杂志，2000，20(8)：476-477.

　　[9] 周亚龙，王光伟，余列勇，等. 肝左外叶切除大口盆式胆肠内引流术治疗复杂性肝内胆管结石[J]. 肝胆胰外科杂志，2003，15(3)：171-172.

　　[10] 吴金术. 对“肝肠大口径内引流术”的再评价[J]. 肝胆外科杂志，2002，10(1)：3-4.

　　[11] 董家鸿，黄志强，蔡景修，等. 规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J]. 中华普通外科杂志，2002，7(7)：418-420.