急诊腹腔镜治疗胆囊颈管结石嵌顿85 例分析

　　作者：刘秀峰,闫峥峥　　作者单位：晋中市第一人民医院，山西 晋中

　　【摘要】目的：总结急诊腹腔镜治疗胆囊颈管结石嵌顿的经验。方法：2005年1月—2010年5月对急性胆囊炎胆囊颈管结石嵌顿85 例采用四孔法和钝性解剖及吸引器管吸、推法行腹腔镜胆囊切除术(LC)。结果：81 例顺利完成LC，4 例中转开腹，其中1 例胆囊颈部结石大，明显影响术野，无法解剖胆囊三角;1 例为Mirizzi综合征;2 例为胆囊三角炎性粘连呈冰冻状无从下手，术后2 例胆瘘，1 例出血。85 例均痊愈出院。结论：急诊腹腔镜治疗胆囊颈管结石嵌顿是安全可行的，但要掌握好手术时机。

　　【关键词】 急诊腹腔镜胆囊切除术;胆囊颈管结石嵌顿;分析

　　Abstract Objective：To investigate the experience of laparoscopy operation with stone incarceration in neck of gallbladder.Methods：From January 2005 to May 2010，a total of 85 consecutive patients of acute cholecystitis with stone incarceration in neck of gallbladder undergoing operation were retrospectively analyzed.All the patients received fourtrocar technique，blunt dissection.Results：Eightyone cases had laparoscopic cholecystectomy successfully without serious complication，4 cases were converted to open cholecystectomy，2 cases because the stone larger，can not dissect the triangle of gallbladder，2 cases of inflammatory adhesion of gallbladder were frozen triangular shape can not operation.1 case Mirizzi syndrome.2 cases combined with postoperative biliary fistula，1 case of postoperative hemorrhage，85 cases were recovered and discharged from hospital.Conclusion：Emergency laparoscopic treatment of incarcerated stones in the gallbladder neck is safe and feasible，but to master the timing of surgery.

　　Key words emergency laparoscopic cholecystectomy;cholecystitis with gallstone incarcerated;analysis

　　腹腔镜胆囊切除术(LC)已经被公认为胆囊切除的金标准，以其微创、美观、痛苦小、恢复快及住院时间短被广泛认可。急性胆囊炎颈管结石嵌顿曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证[1]，但随着术者手术经验的积累，该禁忌证已经成为过去。选择2005年1月—2010年5月85 例急性胆囊炎颈管结石嵌顿患者急诊行LC，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共85 例，其中男15 例，女70 例。年龄24～85 岁，平均56 岁。术前均有典型的急性胆囊炎表现：右上腹及剑突下剧痛，部分患者发热，体温38～39℃，体检以右上腹压痛为主，部分有明显的右上腹肌紧张。术前腹部B超示胆囊明显增大(10～16) cm×(4～8) cm，壁厚0.4～1.0 cm，颈部结石嵌顿。发病时间小于72 h者67 例，大于72 h者18 例。

　　1.2 手术方法

　　全麻常规四孔法LC，有利于胆囊三角区的良好暴露，术中见大部分胆囊明显充血水肿，高张力，部分网膜、横结肠包裹胆囊。先行剥离包裹粘连，完整显露胆囊并行胆囊减压，以便牵引。同时评估手术之难度，并在心理上做充分准备。在手术操作前全面观察胆囊颈、胆囊三角、肝外胆管走形之“原始”解剖位置，否则手术开始后由于渗血及牵拉位置改变将导致解剖迷路。于胆囊颈管交界处电离浆膜，先解剖出胆囊后三角，此处无重要解剖结构[2]，而后解剖胆囊三角，分出胆囊管及胆囊动脉，以弯分离钳和吸引器管冲、吸、推法解剖甚好，可既快又安全地解剖。确认胆囊颈管、胆囊动脉后分别夹闭剪断。牵引颈部逐步以电钩及吸引器剥离胆囊。尽可能顺行法，因逆行法引起渗血或胆汁渗漏会严重影响术野，致使解剖间隙不清，给后面操作带来困难。常规冲洗术野以详查是否有出血或胆瘘的发生。

　　2 结 果

　　85 例中81 例完成LC，时间50～180 min，平均80 min。中转手术4 例，其中1 例因颈部嵌顿结石大，明显影响术野，无法解剖胆囊三角;1 例为Mirizzi综合征;2 例为胆囊三角炎性粘连呈冰冻状无从下手，病程均超过8 d。术后住院4～12 d，平均6 d。术后病理检查结果显示，急性坏疽性胆囊炎17 例，急性化脓性胆囊炎38 例，急性单纯性胆囊炎30 例。术后2 例胆瘘，其中1 例经引流治愈，另1 例经二次开腹手术发现副肝管损伤致胆瘘，经置管引流而愈;1 例出血经二次开腹手术系胆囊动脉钛夹脱落所致。

　　3 讨 论

　　胆囊颈管结石嵌顿是导致急性胆囊炎的主要原因，因急性炎症及嵌顿结石的刺激常导致胆囊显著肿大、充血、水肿，尤其胆囊三角的炎症、粘连致使解剖不清，给LC带来困难。

　　3.1 手术时机的选择

　　对于急性胆囊炎手术时机的选择，临床尚有争议，但我们认为病程在72 h内行LC较好，且手术越早，手术过程越顺利，此时期以炎症水肿为主，粘连轻，解剖层次清晰[3]，稍加剥离即可分开。而病程超过72 h且随病程的延长手术难度将显著增加，此期水肿吸收、炎症粘连，尤其是胆囊三角，无解剖层次[3]，且分离过程渗血多、视野模糊，使手术变得更加困难。本组2 例中转手术，即是在发病后8 d行LC。

　　3.2 手术要点

　　清晰解剖胆囊三角是LC术成功的关键[4]。胆囊颈管结石常使胆囊三角炎性充血、水肿，粘连明显加重，组织质脆，此时一定要轻、细、稳，否则会撕裂胆囊动脉或胆管，从而造成手术困难且带来严重并发症。我们采用吸引器吸、推、刮的技巧可很快地显示胆囊管、胆囊动脉及肝外胆管。由于胆囊动脉、胆囊管受嵌顿结石炎症刺激使水肿质脆，钛夹的使用极易割断[4]。本组1 例出血、1 例胆瘘即因钛夹切割断胆囊动脉和胆囊管所致，另1 例胆囊动脉出血由钛夹质量问题发生错位脱落所致。所以目前常规使用安全系数高的可吸收夹处理胆囊动脉和胆囊管。术中难以显示胆总管时，不必强求解剖，只要能确认胆囊颈管交界且胆囊三角空虚即可夹闭胆囊管[5]。切除胆囊应灵活掌握顺逆结合，但应尽可能以顺行为主，以免逆行切除过程渗血、渗液而使解剖间隙消失。若胆囊三角的确炎症粘连严重或出血难以控制，果断中转手术是明智的[5]。

　　3.3 引流问题

　　术毕常规将胆囊床电凝一遍，且反复冲洗术野，验证有否出血及胆汁渗漏，绝大多数不置引流管，若术中确实不顺，解剖困难，则应置管引流。本组1 例胆瘘经引流而愈，另1 例胆瘘经引流管引出300 mL/d，有腹膜炎表现，第7天手术证实系副肝管损伤而致。1 例引流管引出鲜红血液且有增加趋势，经手术证实系钛夹脱落致胆囊动脉活动出血。

　　3.4 并发症

　　胆管损伤是LC最严重的并发症，而胆囊颈管结石嵌顿往往导致胆囊的急性炎症、水肿粘连，且随病程的延长而加重，尤以胆囊三角为重，而胆囊三角的安全解剖是防止胆道损伤的关键。术后胆瘘、出血亦是LC常见的并发症，小的胆瘘、出血经引流即可治愈。常规使用可吸收夹取代钛夹处理胆囊动脉和胆囊管以及吸引器吸、推技巧可安全解剖胆囊三角。目前对胆囊颈管结石嵌顿致急性胆囊炎患者，尤其在发病72 h之内，LC术是安全有效的。

　　【参考文献】

　　[1]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：78.〖1〗

　　[2]胡景，张思义.胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除术324例体会[J].临床外科杂志，2006，14(9)：610611.〖1〗

　　[3]周立.胆囊颈部结石嵌顿腹腔镜治疗体会[J].肝胆外科杂志，2009，17(4)：288.〖1〗

　　[4]张晖，王先法，固伟.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎279例[J].中国微创外科杂志，2008，4(8)：370371.〖1〗

　　[5]曹目敏.腹腔镜外科学研究[M].石家庄：河北科技出版社，1999：135.