乙型肝炎肝硬化合并肝源性糖尿病53例临床分析

　　作者：李铭,李卫,黄敏,吴兆进　李永华　　作者单位：阜阳市第二人民医院肝病科

　　【摘要】 目的 探讨乙型肝炎肝硬化与肝源性糖尿病的关系和临床特点。 方法 对乙型肝炎肝硬化合并肝源性糖尿病53例临床资料进行回顾性分析，并与同期住院的45例无肝源性糖尿病的乙型肝炎肝硬化病例进行对照。 结果 肝硬化并发肝源性糖尿病的主要临床表现为肝病的症状，较少出现糖尿病的“三多一少”症状，肝源性糖尿病的轻重与肝硬化的严重程度成正相关，肝性脑病、各种感染等并发症的发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。 结论 肝源性糖尿病也是乙型肝炎肝硬化常见的并发症，应予以积极的护肝、控制血糖和肝硬化等并发症的治疗。

　　【关键词】 乙型肝炎肝硬化,肝源性糖尿病,并发症

　　[Abstract] Objective To explore the relationship, the clinical feature diagnosis, and the therapy between HBV-related cirrhosis and hepatogenic diabetes. Methods Retrospective analysis of clinical data in 53 cases with HBV-related hepatocirrhosis concomitant with hepatogenic diabetes, in comparison with 45 cases in hospital with HBV-related cirrhosis without hepatogenic diabetes in the same term. Resealts The main clinical manifestations of hepatocirrhosis with hepatogenic diabetes are hepatopathy symptoms, while the characteristic of diabetes "Three being the most and one being the least," i.e. polydipsia, polyphagia, polyuria and weight loss were seldom found. The severity of hepatogenic diabetes had a positive correlation with hepatocirrhosis progression, compared with the ratio of hepatic encephalopathy, various infections, and other complications in the control group. Significant differences were observed between the two groups(P<0.05 or P<0.01). Conclusion hepatogenic diabetes is also a common complication originated from HBV-related cirrhosis, which needs active liver-protecting therapy, good control of blood glucose, and treatment of the hepatocirrhosis complications.

　　[Key words] HBV-related hepatocirrhosis; Hepatogenic diabetes; Complications

　　肝脏是人体维持血糖稳定和多种激素代谢的重要器官，肝细胞受损害时，诱发糖代谢紊乱，临床上表现以高血糖、葡萄糖耐量减低为特征。这种继发于肝实质损害的糖尿病称为肝源性糖尿病。为了解肝硬化与肝源性糖尿病的关系，现就53例肝硬化合并糖尿病的患者临床特点及治疗结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2006年1月至2008年10月我院收治肝源性糖尿病患者53例。肝硬化的诊断符合2000年9月西安第10次全国病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准[1]。肝源性糖尿病诊断目前尚无统一标准，本研究采用以下标准[2]：①肝病发生在糖尿病之前或同时发生，多数患者存在肝功能异常;② 血糖、尿糖的好转与加重和肝功能恢复与恶化相一致;③糖尿病症状轻或无，多无糖尿病常见并发症;④空腹血糖≥7.0 mmol/L或正常，但餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖≥11.1 mmol/L;⑤胰岛素释放试验显示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟，且本组血清C肽正常或下降，C肽与胰岛素比值下降。肝硬化并发糖尿病53例为观察组，其中男性43例，女性10例;年龄32~69岁，平均(54.2±11.3)岁。抽取同期肝硬化无糖尿病并发症患者45例为对照组，其中男性36例，女性9例;年龄27~72岁，平均(55.3±12.5)岁。两组在性别、年龄、病程及病情程度等方面差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。两组均有乙型病毒性肝炎史，但观察组无糖尿病史及家庭史，且除外其他疾病所致的糖尿病，发生糖尿病前有乙型肝炎病史1~12年。

　　1.2 方法 采用回顾性分析方法，记录两组患者临床表现，实验室检查(肝功能、凝血功能、血糖及肾功能)，B超及CT等，并发症及治疗和转归。

　　1.3 统计学方法 计数资料用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者糖尿病病情及肝功能分级比较 本组53例患者中入院时空腹血糖均高于正常，空腹血糖8.1～23.6 mmol/L。据空腹血糖值将肝源性糖尿病分为轻、中、重型。轻型7.8~11.1 mmol/L，中型11.2~13.9 mmol/L，重型>14 mmol/L，肝功能按Child-Pugh分级:A级8例，B级15例，C级30例。肝源性糖尿病的病情与肝功能分级的关系见表1。

　　2.2 两组临床表现比较 乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹水及黄疸的临床表现，临床表现为“三多”症状两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 两组患者发生肝硬化并发症的比较 并发肝性脑病、肝肾综合征、各种感染(如支气管肺炎、自发性腹膜炎、败血症等)，观察组与对照组比较差异有统计学意义(P>0.05)，并发上消化道出血两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　2.4 治疗与转归 本组患者根据具体病情制定糖尿病饮食计划、积极保肝、营养支持、防治肝硬化并发症、应用胰岛素调控血糖。症状明显改善，肝功能好转，空腹血糖控制在4.4~7.8 mmol/L 41例，空腹血糖控制在7.8~11.1 mmol/L 12例;并发肝性脑病、上消化道出血死亡者3例，并发肝癌癌结节破裂出血死亡者1例，空腹血糖均>11.1 mmol/L;因病重放弃治疗，自动出院3例。

　　3 讨论

　　乙型肝炎肝硬化导致肝源性糖尿病的发病机制尚不完全清楚，目前多数学者认为其发病机制主要为:① 胰岛素抵抗：肝细胞、脂肪细胞或肌肉细胞胰岛素受体数目减少及生理功能下降;肝硬化患者血浆胰高血糖素、生长激素及游离脂肪酸等胰岛素拮抗物质由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周组织胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是肝硬化并发肝源性糖尿病的重要因素[2]。②肝炎病毒及其免疫复合物可同时损害肝脏和胰岛细胞。有研究发现HBV除存在于肝组织外，在胰腺组织或纯净胰液中亦曾发现HBV DNA或HBsAg[3]。③酶活性降低：肝硬化时糖酵解的葡萄糖激酶及三羧酸循环的多种酶活性降低，肝糖源合成降低。④营养与药物:肝硬化腹水时应用多种利尿剂，长期用噻嗪类利尿药，可抑制周围组织利用葡萄糖而致血糖升高。营养缺乏可使胰岛β细胞变性，而长期摄食高糖或静脉输注大量葡萄糖亦可能过度刺激胰岛β细胞，使其负担过重以至衰竭。⑤其他促发因素:缺钾可使胰岛β细胞变性，影响胰岛素的合成和分泌，使周围组织对胰岛素的反应性降低。近来，有报道在α-干扰素治疗病毒性肝炎时，亦可致肝源性糖尿病的发生，可能与α-干扰素增强组织相容性复合体分子表达有关。

　　本组资料显示，乙型肝炎肝硬化并发肝源性糖尿病的主要临床表现为肝病的症状如乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹水或黄疸等。因此，肝硬化并发糖尿病的特点是因受原发肝病的影响，“三多”症状常不典型。本组仅9例有三多一少的症状，占 16.98%，且症状多不明显，几乎无糖尿病的并发症，在临床上易被忽略，所以空腹血糖、餐后血糖应作为肝硬化患者的常规检查，以便及时发现诊断。乙型肝炎肝硬化并发肝源性糖尿病时，糖尿病又加重肝功能损害，促进肝硬化的进一步发展，本组53例乙型肝炎肝硬化并发肝源性糖尿病患者并发肝性脑病、肝肾综合征和各种感染(包括支气管肺炎、自发性腹膜炎及败血症等)的发生率显著高于对照组，上消化道出血发生率无显著差异。糖尿病的轻重与肝功能损害程度成正比，按肝功能Child Pugh分级，C级中的肝源性糖尿病中，重型患者明显多于A级、B级。肝源性糖尿病一经诊断，除少数血糖轻度升高经饮食控制有效外，应予以短效胰岛素治疗，许多研究证明胰岛素能快速控制血糖，阻止肝细胞损害的进一步发展，又无明显的副作用[4，5];同时予以积极有效的护肝治疗，多数患者血糖能迅速控制，肝功能逐渐好转，并发症得以控制。但本组资料中有 13.2%的患者肝功能进行性恶化，血糖和并发症无法控制而死亡或自动出院。

　　在肝炎后肝硬化并发糖尿病时，糖尿病加重肝功能损害，促进肝硬化进一步加剧。本文资料表明，肝硬化并发糖尿病时，肝性脑病、肝肾综合征、各种感染等并发症多见。因此，我们认为在有肝硬化情况下，糖尿病增加了肝硬化并发症发生的危险性。提示我们要重视对肝硬化伴有糖尿病患者的检查、随访和治疗，争取早日发现，早日诊断，早日治疗，严格控制血糖水平，最大限度减轻由糖尿病造成的肝功能损害，防止并发症的发生，延长患者的生命。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会传染病与寄全虫学分会、肝病学会.病毒性肝炎防治方案(修订).中华传染病杂志,2001，19(1)：56.

　　[2] 张霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展.中华肝脏病杂志,2002，10(6)：476-477.

　　[3] 骆抗先.乙型肝炎基础与临床.北京：人民卫生出版社,1997：266.

　　[4] 李莉,成军,纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展.世界华人消化杂志,2004，12(7)：1 659.

　　[5] 张洁红,李学军,陈广原.慢性乙型肝炎合并糖尿病的病理与转归.现代临床医学生物工程学杂志，2000，6(3)：214.