内镜鼻胆管引流在腹腔镜胆囊切除术术后迟发性胆漏中的诊疗价值

　　作者：寇玉彬,王毅本,钱晓忠,朱永其　　作者单位：上海宝山中心医院，上海，201900

　　【摘要】目的：探讨内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)诊断、治疗腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术后迟发性胆漏的临床价值。方法：回顾分析1998年3月至2008年12月我院16例患者LC术后发生胆漏行ENBD的临床资料。结果：16例胆漏患者中5例胆囊管残端胆漏，10例迷走胆管漏，1例肝总管漏，均放置鼻胆管引流，2～3周后造影检查未见造影剂外溢，夹管观察无不适症状，拔鼻胆管，全部治愈出院。结论：ENBD对LC术后迟发性胆漏的诊断、治疗有很好的效果。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;并发症;诊断;治疗结果

　　Value of endoscopic nasobiliary drainage in diagnosis and treatment of delayed bile leakage after laparoscopic cholecystectomy KOU Yubin，WANG Yiben,QIAN Xiaozhong,et al.Shanghai Baoshan Central Hospital,Shanghai 201900,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate the value of endoscopic nasobiliary drainage(ENBD) in diagnosis and treatment of delayed bile leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:The clinical data of 16 cases with bile leakage after LC in our hospital from Mar.1998 to Dec.2008 were retrospectively analyzed.Results:All complications occurred in 514 days postoperatively,injury of common hepatic duct was found in one case，10 cases were detected leakage of aberrant bile duct,the other 5 cases was discovered exfoliation of the ductus cysticus stump's clip.All cases were cured with ENBD.Conclusions:ENBD is feasible and practical approach in diagnosis and treatment of delayed bile leakage after LC.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complication;Diagnosis;Treatment outcome

　　我国大样本报告腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术后胆漏发生率为0.14%[1]。腹腔镜术后胆漏处理棘手，患者康复缓慢。我院用内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)治疗16例LC术后胆漏患者，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 16例中男6例，女10例，32～71岁，其中慢性结石性胆囊炎13例，胆囊息肉样病变3例，均系择期手术。术前常规行腹部彩超、CT、肝肾功能检验，排除手术禁忌证。所有病例行腹腔镜手术，无中转开腹，2例术中放置负压引流。住院期间患者胃肠功能恢复，术后无明显腹痛、发热及皮肤巩膜黄染，平均住院2.5d。出院后最短3d、最长10d突发腹部疼痛伴高热，右上腹疼痛明显，其中剧烈腹痛5例，体温最高达39℃以上，血常规白细胞计数(18.1～22.3)×109∕L，中性比值偏高，表现为典型的胆汁性腹膜炎。16例患者肝功能检验无梗阻性转氨酶升高表现。腹部超声、CT示胆囊窝积液3cm×2cm～11cm×7cm。

　　1.2 方法 观看手术录像资料，初步了解病情。入院当天急诊行逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查，5例胆囊管残端造影剂外漏，10例未见明显造影剂外漏，1例胆囊管残端稍上方肝总管渗漏造影剂，损伤处直径约2cm。本组无胆总管横断伤等重大并发症发生，明确病因后均放置鼻胆管引流。胆囊窝积液行彩超或CT下穿刺引流，1例积液较大再次行腹腔镜引流术，术后文氏孔放置负压引流管，穿刺积液检验证实为胆汁样液。予以加强抗炎、营养支持治疗。

　　2 结 果

　　放置鼻胆管2～3周后夹闭，观察患者无明显不适，胆道造影未见造影剂外溢后拔除鼻胆管。16例患者均治愈出院，随访3个月～5年，无复发。

　　3 讨 论

　　LC术后胆漏并非罕见，临床处理困难，往往成为医疗纠纷的源头，是临床医师无法回避的问题。章义农[2]指出LC术后迟发性胆漏又称继发性胆漏，常发生于术后1周左右。文献报道[3]其临床特点是术中未发现胆管损伤和胆漏，术后无胆汁样液体引出，近期无发热，术后恢复佳，出院后腹部突发剧痛，腹膜刺激征明显。本组病例与报道一致，有的患者病情呈典型胆汁性腹膜炎表现，经引流胆汁样液体证实诊断。胆囊窝术区炎症反应，可出现积液，一般不需临床处理，能自行吸收。

　　本组16例患者中10例ERCP造影检查未见明显造影剂外溢，考虑迷走胆管漏或分离胆囊过深损伤肝脏表面胆管致术后渗漏胆汁。文献报道[4]，迷走胆管在胆囊床间隙的结缔组织中，可有1～3支，直径1～2mm，发自肝实质迷走经过胆囊床，多数汇入胆囊或右肝管、胆总管，发生率25%～30%。分离胆囊床间隙过深极易损伤迷走胆管。术中要求分离胆囊床间隙尽可能贴近胆囊壁，宁浅勿深，发现不易推开的条索状结构极可能是迷走胆管，通常直径较细的迷走胆管电凝或电切一般可将其闭合，较粗大者必要时可施夹闭合。本组病例术后常规电凝胆囊床似乎不能完全避免迷走胆管漏，尚待进一步大规模病例的总结。本组5例胆囊管残端漏，回放手术录像分析，可能是施夹不全或放置不当所致，操作过程中反复牵拉、推挤局部组织或胆囊管离断时过于靠近残端，都可使残端回缩致胆漏，ERCP术中造影可见造影剂呈细线状从胆囊管残端渗漏。1例肝总管损伤可能是分离胆囊三角时电凝或电切使用不当所致，亦有可能是电凝时间过长(离断胆囊动脉)，间接灼伤肝总管管壁致胆漏。

　　ENBD多用于治疗急性胆源性胰腺炎，作用是恢复胆流，同时为胆管内减压，可迅速控制病情，减少症状复发[5]。国内已有学者[6]对胆道术后胆漏患者辅以ENBD，这既可明确瘘口的位置和大小，又可促进胆漏愈合，具有诊断、治疗的双重效果。

　　综上所述，LC术后胆漏病例适时行ENBD治疗效果满意，值得临床尝试。鉴于本组例数较少，未出现EBND本身特有的并发症，远期疗效有待随访与总结。

　　【参考文献】

　　[1] 陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状及展望[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4):193195.

　　[2] 章义农.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏[J].中国内镜杂志,2002,8(2):21.

　　[3] 孙凯,孙喜太,汤澄,等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的特点和防治[J].中国内镜杂志,2007,13(7):695696.

　　[4] 柯重伟,郑成竹.腹腔镜外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:8890.

　　[5] Silverman WB.Medical and endoscopic treatment of acute pancreatitis[J].Curr Treat Options Gastroentrol,2003,6(5):381387.

　　[6] 杨波,麻树人,周文平,等.胆道术后胆漏的内镜微创治疗[J].中国微创外科杂志,2006,6(4):296297.