腹腔镜胆总管切开取石“T”管引流术围手术期血液动力学变化

　　作者：任贵兵,黄汉涛,王志刚,钱崇宽,赵端仪　　作者单位：武警湖北总队医院，湖北 武汉，430061

　　【摘要】目的探讨腹腔镜胆总管切开取石“T”管引流术(laparoscopic choledocholithotomy Ttube drainage,LCTD)患者围手术期血流动力学的变化。方法：统计30例LCTD患者围手术期的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)及心电图(electrocardiogram,ECG)ST段的变化。结果：注气后HR高于气腹前，术中逐渐降低并稳定，解除气腹后同术前基本持平;气腹后MAP总体上呈增加趋势，解除气腹后逐渐回落，但基值仍高于术前;CVP气腹早期无明显变化，体位改为头高足低位后开始明显降低，解除气腹后逐渐趋于稳定，但未能恢复至术前水平;气腹前、气腹中ECGST段由无明显变化到逐渐抬高的趋势，解除气腹后逐渐恢复正常。结论：LCTD围手术期必须严密检测其血液动力学相关指标，及时发现异常变化并早期处理，以减少并发症的发生。

　　【关键词】 胆总管切开取石术;“T”管;腹腔镜术;围手术期;血液动力学

　　Hemodynamics change of the laparoscopic choledocholithotomy Ttube drainage technique in the perioperative period REN Guibing,HUANG Hantao,WANG Zhigang,et al.Hubei Crops Hospital,Armed Police Forces Hospital,Wuhan 430061,China

　　【Abstract】 Objective:To summarize the changes of hemodynamics in the perioperative period of laparoscopic choledocholithotomy Ttube drainage(LCTD).Methods:The perioperative data of 30 cases with LCTD were analyzed,including heart rate(HR),the average artery pressure (mean arterial pressure,MAP),the central venous pressure (CVP) and the electrocardiogram (ECG) ST section change.Results:HR was significantly high compared with prepneumoperitoneum,and descended during operation,then stabilized and equalled to preoperation.Compared with prepneumoperitoneum,MAP during operation was significantly high.It fell after deflation,but was still higher than prepneumoperitoneum.CVP had no significant change compared with prepneumoperitoneum,descended in a sloped headhigh posture (about 15°30°),ascended after deflation.It was lower than prepneumoperitoneum.The ST section of ECG had no significant change compared with prepneumoperitoneum,and during operation decreased to normal after deflation.Conclusions:In the perioperative period of LCTD,patients' dynamics index should be strictly examined in order to reduce complications.

　　【Key words】 Choledocholitholomy;Ttube;Laparoscopy;Perioperative period;Hemodynamics

　　随着微创技术的发展，目前腹腔镜胆总管切开取石“T”管引流术(laparoscopic choledocholithotomy Ttube drainage,LCTD)已在许多大医院开展和推广，但由于LCTD技术难度高，耗时长，对患者血液动力学有较大影响，有必要对其密切观察。2002年12月至2007年10月我院为30例患者实施LCTD，现将30例患者围手术期血流动力学的变化总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患者30例中男19例，女11例，25～51岁，平均38岁。单纯胆总管结石3例，胆总管结石合并肝内胆管结石7例，胆总管结石合并结石性胆囊炎20例。

　　1.2 手术方法 常规气管插管全麻，患者取平卧位，采用四孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，4孔形成后改变患者体位为头高足低位(15°～30°)。暂不切除胆囊，以牵拉用。剪开胆总管后，经剑突下套管插入5mm纤维胆道镜，用取石篮或咬石钳将胆总管结石取出。待胆道镜证实结石取尽后，于胆总管内放置适当粗细的“T”管，胆总管处理完毕后，按常规操作切除胆囊，再将“T”管经腹壁引出腹腔，并于Winslow孔处放置橡胶引流管，经腹壁引出妥善固定。

　　1.3 观察指标及记录时间

　　1.3.1 观察指标 用无创监测仪(惠普)持续监测心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心电图(electrocar diogram,ECG)ST段的变化。插管后行右侧颈内静脉穿刺置管测量中心静脉压(central venous pressure,CVP)。

　　1.3.2 记录时间点 记录T0麻醉后(气腹前)、T1(气腹后15min，气腹基本平稳，达到打孔及手术要求后)、T2(各戳孔套管放置成功，体位改为头高足低位后)和T3(手术中，手术进行约60min)、T4(放气腹后约10min)5个时间点的HR、MAP、CVP、ECG的指标。

　　1.4 统计学处理 数据以(±s)表示，采用SPSS 10.0统计分析软件，不同时间点参数的比较用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　气腹前后血流动力学参数的变化见表1。 表1 气腹前后血流动力学参数变化

　　3 讨 论

　　探讨腹腔镜胆总管切开探查取石放置“T”管的患者围手术期血流动力学的变化规律，了解其相关重要指标的变化，以使高风险患者能在术前有所准备，术中严密观察，以能及时处理，减少并发症的发生。这对胆总管切开探查后一期缝合尚未普及的医院和新入门的医师是必要的，尤其对不适于一期缝合的患者，放置“T”管能较长时间观察，并及时纠正某些关键指标的变化，对于预防并发症有不可替代的重要作用。

　　腹腔镜手术中血流动力学的改变，研究最多的参数是心输出量(cardiac output,CO)、HR、系统血管阻力、MAP、CVP和心搏体积(stroke volume,SV)。我们选用较稳定及易于测量的HR、MAP、CVP及ECG ST段作为血流动力学研究指标。

　　本研究中，患者HR注气后明显高于气腹前水平(P<0.05)，术中略降并稳定，解除气腹后同术前基本持平，与国内多数学者报道基本一致[1]，其原因是大量CO2充入腹腔，导致呼气末CO2分压增高，全身CO2积累过多，心率必然增加以代偿，CO2气腹约30min后增加明显，心率也明显升高，可认为是高碳酸血症直接或化学反射作用的结果。随着机体自身调节作用，CO2气腹60min时，高碳酸血症对机体的刺激逐渐代偿并稳定，心率明显减低并平稳。概括而言，腹腔镜术中长时间气腹将引起明显的机体应激反应，由于机械和神经内分泌因素，心率出现抛物线式的升高，这时心脏负担进一步加重。本研究中，1例患者术中心率曾达到120次/min，心电图ST段提示缺血，经暂缓手术操作、减低腹内压、加快给氧、静脉注射美托洛尔等心率逐渐减慢并平稳，手术顺利完成。因此，心血管系统贮备功能较弱，心、肺功能较差的患者，采用腹腔镜手术治疗时应慎重，术中须严密监测。

　　本研究证实，气腹时MAP总体呈增加趋势(P<0.05)，当腹内压恢复正常后逐渐回落，但仍高于术前基值，同多数报道一致[2]。因素考虑如下：(1)心脏后负荷增加是导致MAP上升的重要原因，心脏后负荷伴左室壁压力增加，气腹使心排血量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压，体循环阻力(systemic vascular resistance,SVR)明显增加，导致平均动脉压增高;这在气腹早期(T1)更明显，气腹后10～15min部分恢复;(2)术中肺循环阻力(pulmonary vascular resistance,PVR)增加是导致MAP上升的主要原因，麻醉及头高足低位在气腹初期对SVR及PVR均无明显影响;但当CO2气腹(14mm Hg)建立15～30min时，SVR、PVR明显高于气腹前基值，气腹压力恢复正常后MAP逐渐回落，但仍高于术前基值;PVR增加考虑是增高的气腹压力压迫腹主动脉、腹内脏器血管及静脉等机械因素及机体内分泌变化等非机械因素影响的结果;(3)文献报道[3]，血管紧张素及去甲肾上腺素血浆浓度的增加与MAP的变化呈正相关，可能也是MAP升高的原因，有待进一步通过研究证实。

　　本研究CVP气腹早期无明显变化，各戳孔套管放置成功，体位改为头高足低位后开始明显降低(P<0.05)，手术完毕放气后逐渐升高并趋于稳定，但未能恢复至术前正常水平。考虑原因[3]：(1)气腹压力对股静脉流速的影响是影响CVP的重要原因，平卧时，气腹压力小于10mm Hg，对股静脉流速无明显影响;气腹压力大于15mm Hg，股静脉流速降低;头高(15°～30°)仰卧时，流速进一步降低;同时，高压力迫使腹内脏器血回流的同时，因膈肌升高，胸腔容积变小、胸内压增加，使CVP也上升;但当压力大于22.5mm Hg时，主要表现为对下肢静脉回流的影响;(2)肌松药的应用使血液滞积在骨骼肌内，回心血量减少，CVP降低，尤其是在取出结石的过程中，往往需要放松腹肌，这时常常要使用肌松药。需注意的是，头高足低体位及肌松药的应用，使血液进一步淤积在下肢，这是发生深静脉血栓的潜在因素。同时因膈肌升高，胸腔容积变小、胸内压增加，潮气量降低，易出现肺部并发症。本组1例患者术中血压、CVP不稳及下降，脉搏氧饱和度降低而中转开腹手术，术后下肢肿胀不适，考虑与下肢静脉回流不畅有关，出院后恢复尚可。本研究中患者于术中、术后未出现肺部感染等并发症。

　　术中心肌缺血所致ST段改变是预测心血管系统并发症最主要的独立因素[4]。本研究表明，气腹前、气腹中、气腹后ST呈现由无明显变化到逐渐抬高的趋势，气腹后逐渐恢复正常。提示手术过程中持续气腹的情况下，心脏面临缺血缺氧加重的局面，所以，须在术前评估心功能及预防性加强心脏营养和心功能储备。当然，只评估心电图ST段的改变尚有些局限，需进一步对心电图各项指标进行详细记录及评价，才能获得全面的信息[5]。这也是本研究需进一步完善处。

　　因腹腔镜胆总管探查手术难度高、耗时长，气腹前后的血流动力学改变较大，但只要术前、术中、术后密切监护，及时纠正，很少会对患者造成严重的不良影响，能够顺利完成手术。但当手术时间长，病情复杂时，血流动力学改变可能产生严重不良影响，应及时中转开腹，以期将风险减到最低。

　　【参考文献】

　　[1] 李悦,张国庆,张国华,等.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对心脏自主神经活动的影响[J].中华麻醉学杂志，2003，23(1):6667.

　　[2] Andersson L,Lindberg G,Bringman S,et al.Pneumoperitoneum versus abdominal wall lift:effects on central haemodynamics and intrathoracic pressure during laparoscopic cholecystectomy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(7):838846.

　　[3] 王健,左云霞,王泉云.腹腔镜胆囊切除术对血浆儿茶酚胺和血液动力学的影响[J].中国内镜杂志，1999，5(4):67.

　　[4] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：6667.

　　[5] 冯梅,蒋宗滨,冼海燕,等.二氧化碳气腹对血流动力学及心电图的影响[J].广西医科大学学报，2006，23(1):8587.