9例老年急性结石性胆囊炎外科治疗体会
发表时间：2012-05-23 浏览次数：536次
作者：尹登贵,王琳 作者单位：云南禄丰，云南禄丰县人民医院外科，云南昆明，昆明医学院第二附属医院肝胆外科
【关键词】 老年急性结石性胆囊炎,外科治疗
老年急性结石性胆囊炎指患者年龄在60岁(美国标准为65岁)以上的急性胆囊炎合并胆囊结石。对云南禄丰县人民医院2004 年 1 月—2008年11月收治的39例老年急性结石性胆囊炎的外科治疗临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组39例，男16例，女23例，男女之比1∶1.43。年龄60~85岁，平均年龄70.5岁，其中60~69岁23例，70~79岁11例，80~85岁5例。
1.2 临床表现及诊断
本组患者中39例均有腹痛症状;腹痛伴发热20例，占51.28%;腹痛、发热、轻微黄疸三者同时出现3例，占7.69%。WBC10.0×109 L-1 31例，占79.49%。39例均急诊行腹部B超检查，确诊为急性结石性胆囊炎。术中发现胆囊颈部结石嵌顿12例(30.77%);化脓性胆囊炎伴胆囊周围积液15例(38.46%);合并胆囊癌1例(2.56%)。28例(71.79%)合并高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺疾病等一些老年常见病，11例(28.21%)无明显并发症。
1.3 治疗方法
本组39例中，单纯胆囊切除术27例(69.23%)，胆囊切开取石、胆囊大部切除术2 例(5.13%)，胆囊造瘘术3 例(7.69%)，内科保守治疗7例(17.95%)。
39例患者入院后均行禁食、解痉止痛、应用广谱抗生素、纠正体液失调、控制并发疾病等治疗。急诊手术治疗32例(82.05%)，23例(58.97%)入院后 24 h 内因并发弥漫性腹膜炎，或 B 超检查提示胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大、胆囊周围积液行急诊手术治疗;9例(23.08%)在 48 h后因右上腹持续性疼痛伴发热，或出现腹膜刺激征，或WBC计数进行性增高而行急诊手术。7例(17.95%)患者非手术保守治疗。
2 结果
本组39例中治愈27例(69.23%)，好转10例(25.64%)，自动出院2例(5.13%)。7例术后出现并发症：切口感染2例，切口裂开1例，肺部感染3例，另1例下肢静脉血栓形成。无围手术期死亡病例。
3 讨论
老年患者机体细胞功能减退，机体各脏器机能呈退行性改变，对疼痛刺激不敏感，故症状体征反应均不明显。临床表现与病理变化不一致，常轻于组织学损伤，甚至发生腹膜炎时腹痛也不明显[1]。本组中5例(12.82%)患者表现为上腹部疼痛，无恶心、呕吐症状，无明显腹膜刺激征。术中发现胆囊壁水肿，胆囊中为化脓性胆汁。2例(5.13%)患者因“右肩背部疼痛”入院，初诊为“急性心肌梗死”。B超检查诊断为“急性胆囊炎，胆囊结石”，经对症治疗后好转出院。
胆囊切除手术对胆囊结石、胆囊炎的治疗效果是肯定的，在无绝对手术禁忌证的情况下，对急性胆囊结石、胆囊炎患者应尽早手术治疗[2]。但鉴于老年患者常并发其他疾病，尤以心脑疾病居多，因此手术适应证及手术时机的选择颇有争议[3]。本组39例患者中，32例(82.05%)进行手术治疗，7例(17.95%)保守治疗，治愈27例(69.23%)，好转10例(25.64%)，无围手术期死亡。综合本组治疗经验，笔者认为：1)对无绝对手术禁忌证的急性胆囊结石、胆囊炎患者，应尽早手术治疗;2)对于有绝对手术禁忌证，但目前暂无胆囊化脓、坏疽、穿孔及急性腹膜炎表现的患者，以保守治疗为主;3)对于有一定手术风险，但胆囊已化脓、坏疽、穿孔及急性腹膜炎表现的患者，在取得患者及家属同意的情况下，力争尽早手术治疗。这是挽救或延缓患者生命的唯一途径。积极纠正水电解质紊乱，抗感染，胃肠外营养支持治疗，处理、控制原发疾病如：高血压、高血糖以及改善心、肺功能等应贯穿术前、术后处理整个过程。
【参考文献】
[1] 彭其芳.老年人急性胆囊炎的外科治疗[J]. 实用外科杂志，1987，7(9)：463.
[2] Kalliafas S, Ziegler DW. Acute acalculous cholecystitis incidence, risk factors, diagnosis, and outcome[J]. Am Surg, 1998,64(5)471- 475.
[3] 刘卫国，李洪，刑雪，等.124例80岁以上老人胆石症手术分析[J]. 中华老年医学杂志，2003，22 (5)：277-278
