腹腔镜三孔法胆囊切除50例手术体会
发表时间：2012-05-10 浏览次数：558次
作者：吴晋 作者单位：新疆昌吉，昌吉州中医医院外一科
【摘要】目的初步评估腹腔镜三孔法胆囊切除术的临床价值。方法 选择2006年11月~2007年10月期间行腹腔镜三孔法胆囊切除术280例患者，其中采用腹腔镜三孔法50例，男21例，女29例，年龄最大的67岁，最小的28岁。结石性胆囊炎20例，胆囊息肉30例。结果 50例行腹腔镜三孔法胆囊切除术者，平均手术时间38 min，平均术后第2天出院，本组50例患者均无并发症。结论 腹腔镜三孔法胆囊切除术具有创伤更小、恢复快、痛苦轻、瘢痕小等优点。
【关键词】 腹腔镜,胆囊切除术,三孔法
自1987年法国妇科医生首次完成世界第一例腹腔镜胆囊切除手术(以下简称LC)，经过20年的不断完善和发展，目前LC术已取代了95%以上传统的开放法胆囊切除术，取得了良好的临床治疗效果，目前是治疗结石性胆囊炎、胆囊息肉的最佳治疗手段[1]。为了使LC更加的微创及更减轻手术给患者带来的痛苦，且有利于术者独立完成手术，笔者选择部分合适的病例进行腹腔镜三孔法胆囊切除术。现将手术体会总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料 2006年11月~2007年10月期间我科共开展280例，其中采用腹腔镜三孔法50例，男21例，女29例，年龄最大67岁，最小28岁。结石性胆囊炎20例，胆囊息肉30例。术前均为患者进行肝、胆、胰系统超声检查，以明确诊断，排除肝外胆管的病变。
12 手术方法 所有患者均行气管插管全身麻醉，术前常规准备，10 mm腹腔镜视管及套管，第一穿刺孔选择脐缘下方，长10 mm，将气腹针插入腹腔，CO2常规造气腹，腹内压维持在13 mm Hg，进腹腔镜视管探查，根据胆囊病变判断手术的难易程度再选择两个孔进行手术。对于胆囊区粘连少、胆囊三角结构清晰者，行三孔法LC。取消常规右腋前线与肋缘交点处的戳孔，将常规剑突下3 cm戳孔点向右偏移1 cm戳孔，右锁骨中线交点处向右下方移1~2 cm戳孔，这样有利于术者双手配合独立操作。手术过程中调整患者体位，头抬高约30 °，身体左倾约20 °，扶镜者利用腹腔镜杆帮助显露胆囊三角，术者常规进行胆囊管、胆囊动脉的游离，钳夹和切断完成胆囊的游离。
2 结果
50例行三孔法LC者，平均手术时间38 min，平均术后第2天出院。本组50例患者均无并发症。术后2个月的随访均无腹痛、腹胀、黄疸等不适，胆囊切除区域行B超检查无异常。
3 讨论
通过临床病例选择比较，三孔法LC在取消了常规四孔法LC中常规右腋前线与肋缘交点下2~3 cm戳孔的情况下完成了手术操作，减少一个穿刺孔，减少了创伤，且美观。手术胆囊切除过程与四孔法LC大体相同，只是在手术过程中三孔法LC选择了更容易手术操作的患者。所以从手术的安全性及缩短手术时间来考虑，一定要选择合适的病例进行此方法。上述50例患者手术时间和术后住院时间较四孔法LC少的原因是：(1)选择了较容易完成手术的病例;(2)术者独立完成手术，无须助手另开一孔置入器械帮助显露术野，有利于术者自行协调在短时间内完成操作;(3)减少腹腔镜视管进出腹腔的次数。笔者的经验是将腹腔镜视管在进入腹腔之前碘伏擦拭镜面，进入腹腔后将视管埋入网膜或肠管中1~2 min，使视管与体内温度一致，避免镜面出现水雾化，增加电视清晰度。在操作过程中，如镜面污染可利用周围干净组织(如肝脏左叶、壁腹膜、镰状韧带、大网膜等)擦拭镜面，从而缩短手术时间[2]。术后对戳孔皮肤均使用美容处理。
据文献有在腹腔镜三孔法胆囊切除中使用微型管具，从而具有创伤更小、恢复更快、痛苦更轻、瘢痕更小等优点[3]。三孔法LC手术过程中始终要注意胆管损伤的预防，因为腹腔镜胆囊切除术的并发症中以胆管损伤最常见，且胆管损伤的后果严重，故术中应遵循三管一孔一壶腹(肝总管、胆囊管、胆总管、小网膜孔、胆囊壶腹)的手术原则。三孔法LC必须是在广泛开展常规四孔法LC以后才能进行，因为三孔法LC对术者的手术操作技巧要求更高[4]。当手术操作发生困难时，避免因术野不清发生胆管损伤，故再增加穿刺孔或中转开腹，不可勉强而为之。今后随着手术器械的改进和操作水平的提高，使手术更加微创法，将会有更多的患者受益于三孔法LC，甚至三孔法LC取代常规的四孔法LC，发展成为一种常规术式。
【参考文献】
1 黄莛庭.腹部外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，2000，597.
2 高东震.腹腔镜胆囊切除手术的经验，国外医学•外科学分册，1991，207.
3 许飞，胡雨农，陈尚有.再论改良腹腔镜胆囊切除术后标本的取出.腹腔镜外科杂志，2000，5(1):43-44.
4 禇海波，徐永波.第十届全国腹腔镜与内镜外科会议纪要.中华现代外科学杂志，2006，3(22)：1810-1814
