97例老年人急性胰腺炎的诊治探讨

　　作者：魏桃英 作者单位：210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院急诊中心

　　【摘要】 目的 探讨老年急性胰腺炎的临床特点和个体化综合治疗策略。 方法 对急诊中心收治的97例老年急性胰腺炎与同期148例中青年急性胰腺炎患者资料进行回顾分析。 结果 老年急性胰腺炎临床表现不典型，误诊多，重症比例高，占50.5%，并发症的发生率高达81.4%，病死率8.25%，与中青年组(2.02%)有显著差异( P<0.01)。 结论 老年急性胰腺炎应尽早诊断，急性炎症反应期尽可能采取个体化非手术综合治疗，后期选择合适的手术时机和手术方式可使绝大部分的老年患者免于死亡，降低死亡率。

　　【关键词】 老年人,急性胰腺炎,并发症,个体化综合治疗

　　【Abstract】　Objective To investigate the clinical features, and to finalize an individualized and comprehensive therapy for acute pancreatitis(AP) in the aged. Methods Data of 97 aged cases of AP from October 1996 to October 2006 were retrospectively analyzed and compared with data of 148 cases in the middleage during the same period. Results The clinical features of aged patients with AP were untypical，and the early diagnosis was difficult，with an incidence of 50.5% of severe AP.The incidence of complication was increased significantly(P<0.05), and the mortality was increased significantly(P<0.01). Conclusions To lower the mortality of AP in the aged, the key lies in early diagnosis and comprehensive therapy.

　　【Key　words】 aged; acute pancreatitis; complications; individualized and compreheansive therapy

　　我院急诊中心自1996年10月至2006年10月收治急性胰腺炎(AP)245例，其中老年病例97例，现就97例老年组资料与同期148例中青年组资料进行回顾分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　1.1.1 老年组：97例患者，男36例，女61例，男女之比1∶1.69，年龄60～84岁，平均(66.9±12.3)岁。发病原因胆源性占89.7%,其中胆囊摘除术后胆总管结石24例;饮食因素占5.15%;十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后胰腺炎4.1%，余为药物及特发因素，其中化疗药物2例。既往病史有高血压25例、糖尿病8例、冠心病17例、慢性支气管炎9例、慢性肝病6例、脑梗死8例、消化性溃疡7例、精神病4例。

　　1.1.2 中青年组：148例患者，男70例，女78例，男女之比1∶1.11，年龄31～59岁，平均(45.6±16.8)岁。发病原因胆源性占66.2%,其中胆囊摘除术后胆总管结石21例;饮食因素占25.7%;ERCP术后胰腺炎1.4%，余为药物及特发因素，其中化疗药物1例。既往病史有高血压16例、糖尿病4例、冠心病14例、慢性支气管炎2例、慢性肝病7例、脑梗死2例、消化性溃疡9例、精神病1例。

　　1.2 诊断标准 参照中国急性胰腺炎诊治指南[1]，本组重症急性胰腺炎(SAP) 49例，占50.5%，余为轻型急性胰腺炎(MAP) 48例。中青年组SAP 57例占38.5%，MAP 91例。

　　1.3 治疗 所有病例早期均行非手术综合治疗如禁食、胃肠减压、抑制分泌、控制感染、择期营养支持及对症治疗。老年组81例完全非手术综合治疗，16例非手术综合治疗+手术干预，中青年组136例完全非手术综合治疗，12例非手术综合治疗+手术干预。手术均选择在病程后期(1周后)，2组分别有7例和5例行腹腔镜胆囊摘除术，各有2例行胰腺坏死组织清除术，分别4例和3例行腹腔穿刺置管，腹腔灌洗：分别有3例和2例行ERCP术、纤维内镜下乳头括约肌切开术(EST)，近两年2组开展早期血液净化治疗分别有18例和12例。

　　1.4 统计学处理 所得数据采用χ2检验进行统计学分析。

　　2 结果

　　2.1 2组的临床表现 ①老年组临床表现：腹痛85.6%，恶心呕吐81.4%;腹膜刺激征25.8%;血或(和)尿淀粉酶升高88.7%;体温升高≥38.5℃ 33.0%;白细胞升高70.1%;并发症发生率81.4%。治愈和好转89例，8例死亡，病死率8.25%。②中青年组临床表现：腹痛93.9%，恶心呕吐60.8%(P<0.05);腹膜刺激征37.2%;血或(和)尿淀粉酶升高95.9%;体温升高≥38.5 ℃ 12.8%(P<0.01);白细胞升高84.5%;并发症发生率63.5 %(P<0.05);治愈和好转145例，3例死亡，病死率2.02%(P<0.01)。

　　2.2 2组并发症情况 见表1。表1 2组AP并发症发生率比较 注：与中青年组比较，*P<0.05，**P<0.01

　　3 讨论

　　3.1 发病率及病因 我国胰腺炎胆源性占75%左右，胆囊内小结石或微小结石的下移是引起AP的最常见原因[2]。本组病因：①胆源性因素(89.7%)更明显(P<0.05)。据报道非梗阻性胆源性胰腺炎如不处理胆道，其复发率为29%~63%[3]。本组24例早年行胆囊摘除，本次B超或CT证实仍有胆管内小结石或微小结石;Hammarstrom等[4]认为，胆源性胰腺炎单纯内镜处理不能彻底解决胆道问题，只有清除胆道结石才能从根本上减少复发及并发症;②饮食如饮酒、高脂比例明显少于中青年组(P<0.05);③创伤和手术，本组4例因ERCP导致AP;④胰腺及胰周占位，本组1例为十二指肠肿瘤。

　　3.2 诊断及并发症 老年AP常因症状不典型，腹痛及腹膜刺激征不明显，加之如淀粉酶、白细胞数未达标常被误诊为胃炎、肠炎，易错过最佳诊治时机而进展为SAP。本组重症多，误诊是一原因;近年尿胰蛋白酶原、超敏C反应蛋白、降钙素原等检测，为AP的诊断及病情评估起到了重要作用[12];临床表现老年组恶心呕吐明显多于中青年组(P<0.05)，并发症也明显多于中青年组(表1)，体温升高明显多于中青年组(P<0.01)。

　　3.3 治疗和转归 老年SAP病死率高，达10%~20%。在唯一的前瞻性临床研究中，早期手术(72 h内)与晚期手术(12 d后)的病死率分别为56%和27%，研究因早期手术组的极高病死率而不得不终止[5]。本组83例完全非手术综合治疗，16例外加手术干预，手术时间选在病程后期，病死率8.25%，疗效满意。但非手术综合治疗应注重下列几点：

　　3.3.1 尽早明确病因：胆源性因素是我国AP发生的主要原因，在老年人中此因素比例更高;但老年人不排除肿瘤、药物等;另外高三酰甘油血症所致胰腺炎虽只占AP 3%，因可致游离脂肪酸的释放会进一步损伤胰腺组织[6]，因此在肠外营养品种选择时应避免用脂肪乳。

　　3.3.2 控制性液体复苏：AP尤其是SAP易发生多器官功能不全(MODS)，机体液体分布异常。容量复苏有时也会出现液体正平衡即液体扣押现象[7]。容量复苏不足、组织器官灌注不足会加重MODS，尤其以急性肾功能衰竭为特征;但过量复苏又加重组织水肿，以急性呼吸窘迫综合征为典型[8]。老年人对低灌注的耐受性更差，因此老年SAP的液体复苏是早期综合治疗的重点和难点。本组多在中心静脉压监测下输液总量控制在3 L/d左右，少数重症者达4 L/d。

　　3.3.3 抑制胰腺外分泌：多年在临床使用的生长抑素及其类似物抑制胰腺外分泌明显，甚至可减少SAP的并发症和病死率。本组病死率低与选用善宁或施他宁有关;另外镇痛剂如吗啡、强痛定等药物可能引起奥狄括约肌功能紊乱[9]。

　　3.3.4 抗生素选择：Schwarz等[10]建立大鼠AP模型，发现AP的感染发生在起病6~8 h，对胰、肝、脾及肠系膜淋巴结培养均有细菌生长，且多来源于盲肠及回肠末端，为埃希菌、变形杆菌、肠球菌和葡萄球菌[11]。研究表明，能通过血胰屏障的抗生素有碳青霉烯类、喹诺酮类和甲硝唑等，第三代头孢菌素也可通过，但疗效略低[12]。本组多数联合控制感染。

　　3.3.5 血液净化：随着血液净化技术的发展，连续性肾脏替代治疗(CRRT)在危重病中广为使用。Rinderknecht等提出“白细胞过度激活”学说，认为AP致死不仅是胰酶的自身消化，白细胞的过度激活起了关键作用。 MODS的发生与细胞因子的大量释放有关，而肿瘤坏死因子α是最早升高并引起其他因子产生，引起所谓“瀑布样级联反应”的启动因子[13]。本组18例SAP采用CRRT治疗，预后较好。

　　3.3.6 肠内营养(EN)：禁食和静脉补液是AP早期治疗的基本措施，目的是使胰腺得到充分“休息”。但长期禁食和全肠外营养(TPN)可：(1)增强外界刺激引起全身性炎症反应综合征的强度;(2)使肠屏障功能受损、通透性增加，促细菌移位;(3)增加导管相关感染;(4)加重高血糖、高血脂等。相反，EN不仅营养充分，还能增加肠黏膜血流、改善肠黏膜屏障功能，并促进肠蠕动，加速门静脉血流使营养因子直接进入肝脏，减轻肝淤胆。本组EN进行早，预后好。

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