老年急性重症胆管炎52例临床分析

　　作者：吴发庆　　作者单位：城固县医院, 陕西 城固

　　【摘要】 目的：探讨老年急性重症胆管炎(ACST)的早期诊断及治疗效果。方法：总结我院住院60岁以上的老年ACST患者52例的临床资料。结果：52例中，手术组44例，愈38例，死亡6例，非手术组8例，经保守治疗好转2例，死亡6例。结论：老年ACST的早期诊断、早期手术对降低ACST病人的死亡率有极重要的意义。

　　【关键词】 急性重症胆管炎,老年,早期诊断,治疗

　　随着社会老龄人口的增加，老年急性重症胆管炎(ACST)日渐增多，本病症是一种凶险的外科急腹症，死亡率较高。1997年至2007年我院收治60岁以上ACST52例，现将我们的诊治体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组52例，男24例，女28例，年龄60岁～83岁，平均72.5岁。发病至就诊时间5 h～8 d，多数在24 h～72 h。既往有胆管系统结石病史26例，14例既往有胆囊或胆管手术史。合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、心律失常、心功能衰竭、糖尿病等内科疾病48例，其中有12例同时存在2种～3种不同系统疾病，15例出现过休克。全部病例均符合1983年中华医学会重庆分会提出的ACST诊断标准[1]。

　　1.2 临床表现

　　52例均有不同程度的右上腹部或剑突下疼痛，有典型胆绞痛病史者21例，占40.4%;有超过腹部2个象限以上范围的压痛及腹肌紧张者28例，占53.8%;有寒战、高热者19例，占36.5%;低于36℃7例，占13.5%;伴有不同程度黄疸者29例，占55.8%;出现谵妄、烦躁或嗜睡等精神症状39例，占75.0%;出现脉搏加快、血压不稳或下降者15例，占28.8%;血WBC>1.5×109/L 43例，占82.7%。

　　1.3 治疗方法

　　本组52例中，手术治疗44例，因病情危重或家属拒绝手术治疗而行保守治疗者8例。其中手术组中行胆囊切除、胆总管切开取石+T形管引流35例，胆囊造瘘术5例，胆总管十二指肠吻合手术3例，胆总管空肠吻合术1例。

　　2 结果

　　手术组治愈38例，死亡6例(占13.6%)。非手术组经抗感染、抗休克、保护重要脏器功能等抢救治疗，2例病情好转，另6例经抢救无效死亡。死亡率在手术组和非手术组差异有显著性。

　　3 讨论

　　3.1 老年ACST临床特点

　　老年ACST多具有Charcot三联征(腹痛、高热寒战、黄疸)一般表现，但又具有其独特的临床特点[2]。主要表现：(1)腹痛多不剧烈，腹膜刺激征不明显，但全身中毒症状重，甚至出现精神症状，即Reynold五联征。本组具有典型胆绞痛病史仅占40.4%，典型腹膜刺激征者53.8%, 3例术中发现胆囊坏疽穿孔，而病人却无明显腹痛及腹膜刺激，出现临床表现与病情分离。因此，必须充分认识老年ACST症状的特殊性。(2)感染重，但高热寒战较少。本组典型寒战、高热者仅占36.5%, 7例体温在36℃以下，7例经手术或保守治疗均死亡。因此，寒战、高热不应作为老年ACST的主要诊断依据，而体温在36℃以下或不升，更应引起重视。动态监测血WBC及分类，尤其是中性粒细胞的动态变化有助于感染程度的判定。老年病人即使不完全具备Charcot三联征，也不能排除本病的可能，如出现五联征才确诊和处理为时已晚。(3)病情发展迅速、休克发生率高，易发生多器官功能障碍综合征(MOF)。本组有28.8%住院时已出现不同程度的中毒性休克症状，8例死亡。由于老年病人肝脏解毒功能减弱，网状内皮系统功能受损，当胆管梗阻、感染、积脓时，大量内毒素进入血中引起休克，不及时治疗可导致MODS或MOF。因此，预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。(4)合并症多，死亡率高。本组48例均有不同程度的内科合并症，12例同时存在2种～3种不同系统的疾病，给诊断和治疗带来很大的困难，处理尤为棘手。

　　根据老年ACST的临床特点，以下几点有助于确诊：(1)既往有胆系感染、胆石病史或胆道手术史;(2)不同程度的Charcot三联征;(3)胆囊肿大压痛或肝区叩击痛;(4)肝功或肾功损害;(5) B超或CT扫描提示肝内外胆管扩张或结石影等;具备(2)和(5)即可确诊。

　　3.2 适时掌握手术时机，加强围手术期处理

　　胆道梗阻导致胆道高压，感染性胆汁逆流入肝脏血窦，进入血液循环，引起全身脓毒血症[3]。梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施[4]。本文资料表明非手术组病死率远比手术组高，由于老年人病情复杂，对急诊手术耐受差，术者顾虑手术难度和危险性大而难以当机立断。笔者认为有些病人经积极抗休克等综合处理后，病情可出现一时性改善，但不要把暂时现象看作病情转归或替代外科引流，而应当机立断抓紧这一手术良机积极手术治疗。本组有6例其中4例家属有顾虑而未积极手术，当病情出现恶化时，虽然采取手术治疗，但机体已发生不可逆病变而死亡。而另有3例中毒性休克并发冠心病、房颤、肺部感染、肺气肿的高危病人，在严密术中监护下，及早施行胆管减压、引流而挽救了生命。笔者认为，ACST经确诊即有绝对手术指征，高龄和休克也并非手术禁忌，手术的难度也不应成为放弃手术治疗的理由，早期手术是降低老年人ACST病死率的关键。

　　由于老年人各重要器官生理性退化，对内外环境的应激反应能力较迟钝且常有合并症，尤以心血管病为甚，给其治疗增加难度，良好的术前准备和适时掌握手术时机尤为重要。手术前进行短暂、积极的准备较为重要。老年人总液体量与电解质含量较青年人少，低血钾易造成和加重心律失常，故恢复血容量和改善组织的血液灌注为刻不容缓的治疗措施。根据测得血液生化指标纠正输液中的电解质成分并纠正脱水、酸中毒，改善微循环，可明显提高病人对手术的耐受性。术中、术后的循环、呼吸及重要脏器功能监测，进行合理治疗，重视并发症的兼顾治疗，继续应用有效抗生素，做好围手术期处理是提高老年人手术康复的重要保证。

　　3.3 选择适当的手术方式

　　ACST的治疗原则是解除梗阻、通畅引流[5]。手术的目的是对梗阻以上的胆管给予有效的引流和减压。老年人耐受麻醉及手术打击的能力都很局限，因此，手术应简便、迅速、实用、有效和安全，宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。切勿不顾病人生命安全刻意追求手术彻底性和成功率，以取尽结石而耗时伤命不可取。单纯胆总管结石可采用胆总管切开取石，T管引流术;对合并胆囊结石、胆囊炎，可辅以胆囊切除或胆囊造口;肝内型ACST，除单纯胆总管探查、T管引流术外，还应探明梗阻部位，设法解除肝内胆管梗阻，尽量取石，将细径引流导管置入梗阻部位以上的肝胆管内，与T管一并引出，以充分减压引流;肝内外胆管均有结石者，除上述措施外，放置粗管径T管，以有利于术后胆管镜取石;胆管末端或壶腹周围癌肿引发的ACST，如术中证实手术可切除，则先行胆管切开、T管引流术，术后2周～4周再行确定性手术，若肿瘤不能切除，宜行胆总管切开、T管引流及附加胆囊空肠吻合术，不主张行耗时较长的胆管空肠吻合术。术中还应注意是否伴有肝脓肿或膈下脓肿，一经发现，即同时引流，ACST伴发肝脓肿的治疗，笔者认为不宜同时行肝部分切除，可分期手术，以免增加危险性。

　　3.4 术后处理

　　ACST后应继续密切观察生命体征，选用有效抗生素，对休克未纠正的继续抗休克，同时维持内环境的相对稳定，密切监测电解质及酸碱平衡，尤其注意钾、钙代谢异常，并给予静脉营养支持，注意心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能状态，采取积极有效的措施，防治多系统器官衰竭，并兼顾术前术后合并症的治疗。

　　新近的一些胆道引流技术，如经内镜鼻胆管引流(ENAD)、胆囊置管引流、PTCD等，对胆道减压均有一定的作用，但引流管纤细、易堵塞，实际引流效果不太理想，胆管切开减压引流仍为理想的急诊手术方式。

　　【参考文献】

　　[1] 刘永雄. 重症急性胆管炎的诊断和预后指标 [J]. 实用外科杂志 ,1990,12 (10):618.

　　[2] 朱友根. 高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析[J].中国实用外科杂志,1999,19:160.

　　[3] 何亮家.重症急性胆管炎和内毒素血症[J].实用外科杂志,1986,6(1):4.

　　[4] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1991,74:134.

　　[5] 黄志强. 肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科杂志,1983,21:372.