34例急性重症胆源性胰腺炎的内镜治疗临床分析

　　作者：郭宇廷，秦建国 作者单位：550009贵阳，解放军44医院

　　【摘要】 目的　探讨内窥镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancretography ERCP)和十二指肠括约肌切开术(Endoscopic sphincterectomy EST)在重症急性胆源性胰腺炎治疗中的价值。方法　回顾性比较我院2006年3月～2008年3月收治的34例经ERCP/EST检查治疗的重症急性胆源性胰腺炎患者和10例经保守治疗的重症急性胆源性胰腺炎患者的治疗效果。结果　34例患者全部插管成功，均接受EST治疗。10例患者给予严格的抗胰腺炎治疗，两组患者在腹痛缓解时间、血尿淀粉酶恢复时间、肝功能好转时间、白细胞计数恢复时间、平均住院天数等治疗效果上存在明显差异，ERCP/EST组明显优于保守治疗组，差异有统计学意义。全组无死亡病例。结论　重症急性胆源性胰腺炎患者行ERCP检查是必要的，且早期进行EST治疗安全、有效，对控制病情的进一步发展有重要意义。

　　【关键词】 ERCP; EST; 重症急性胆源性胰腺炎

　　急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，因胆道疾病引起的急性胰腺炎称为急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancrestitis，ABP)，是胰腺炎中常见的类型，胆石病又是ABP的主要病因[1]，其中重症急性胆源性胰腺炎是较为凶险的一种，采取手术的方法治疗ABP，创伤大，并发症多，而采取内科保守治疗，不能及时解除胆胰排流障碍，治疗效果不佳，我们对我院2006年3月～2008年3月收治的34例重症急性胆源性胰腺炎采取了早期ERCP检查并早期EST治疗的方法，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　34例早期行EST治疗的患者中，男13例，女21例，年龄43～64岁，平均年龄52岁，其中有胆囊切除史者4例，入院时均有腹痛、腹胀，体格检查：均有体温升高，体温>38.5℃者26例，实验室检查：白细胞计数均有升高，其中≥12×109/L者21例，血淀粉酶升高≥1000U者26例，尿淀粉酶升高≥10000U者22例，转氨酶升高者27例，总胆红素、直接胆红素均升高，辅助检查：B超、CT均提示有胰腺肿大、胰周渗出，胰腺质地不均匀，所有患者B超检查均提示胆总管扩张，直径>1.0cm者24例，直径在0.8～1.0cm之间者10例，其中提示胆总管结石18例，肝内外胆管结石2例，合并胆囊多发性结石16例，CT提示胆总管结石15例，肝内外胆管结石2例。10例早期保守治疗的患者中，男6例，女4例，年龄40～58岁，平均年龄47岁，均无体温升高，白细胞计数升高均≥12×109/L，血尿淀粉酶均≥正常值3倍以上，有胆囊结石或胆囊炎病史，均有不同程度转氨酶升高，胆红素升高3例，以间接胆红素升高为主，3例B超检查显示胆总管轻度扩张，直径在0.8～1.0cm之间，但胆管下端显示不清。

　　1.2　治疗方法

　　对2006年3月～2008年3月收治的急性胰腺炎患者，经过1996年急性胰腺炎临床诊断及分级标准[2]确定为急性重症胰腺炎者，根据我们拟定的标准，44例符合重症急性胆源性胰腺炎诊断。按有无确切胆道梗阻因素，分成ERCP+EST组(34例，有梗阻因素)和保守治疗组(10例，无确切梗阻因素)。

　　1.2.1　ERCP+EST治疗

　　对其中有确切胆道梗阻者，如生命体征稳定，在24小时内行ERCP检查及EST治疗，如有休克或休克趋势者经积极抗休克治疗，生命体征稳定后即行ERCP+EST。常规给予病人静推安定10mg、6-542 10mg、杜冷丁50mg，监测生命体征，进镜后观察胃十二指肠内有无胆汁、乳头有无充血水肿、有无憩室、乳头开口有无狭窄等情况，对插管困难者，可用针形切开刀沿11点钟方向行乳头括约肌预切开约1.0cm，插管成功后，即胆管照影，了解胆管情况，用弓形切开刀沿11点钟方向行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，胆总管结石者，行套石网篮取石，如结石直径>1.5cm，可先予碎石器碎石后网篮取石并用气囊清洗胆道，如为肝内外胆管多发性结石者，于胆管内置入鼻胆管引流。

　　1.2.2　对胆道梗阻体征不确切者，严格给予禁食、持续胃肠减压、抗感染、纠正水电解质平衡紊乱等治疗，并密切观察生命体征变化，如体征加重出现胆管炎表现者，即转为手术胆道切开引流。

　　1.3　设备仪器

　　电子十二指肠镜为0lympus JF240型，高频电源为PSD-40型，针形切开刀为HPC-3型，弓形切开刀为MT-25-M型，取石气囊为EBL-18-200型。

　　1.4　统计学处理

　　应用标准统计软件SPSS10.0进行结果分析，治疗组与对照组白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能恢复时间及住院天数计量资料以x-±s描述，t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结　果

　　34例患者全部插管成功，成功率100%，所有病人ERCP检查均发现有不同程度的十二指肠乳头狭窄或结石阻塞，其中憩室旁乳头4例，胆总管结石23例，其中5例结石嵌顿于乳头壶腹部，经EST治疗后，套石网篮取出结石，2例胆总管结石直径>1.5cm，碎石器碎石后，取石、气囊清洗胆道，6例肝内外胆管结石，EST后置入鼻胆管引流，21例患者十二指肠乳头开口呈不同纤维性狭窄，行EST切开纤维性狭窄，扩大出口解除胆胰排流障碍，其中1例行EST后出现出血，在切口周围注射1∶10000肾上腺素盐水，术后积极予止血治疗后好转，并发症发生率3%，与文献报道的2.5%～5%的出血并发症发生率一致[3]，对于插管困难者，先予针型切开刀行乳头括约肌预切开或开窗术，避免反复插管，通过内镜观察，所有患者均有不同程度的胆胰排流障碍，经EST及放置鼻胆管引流后，患者的胆胰排流通畅，病人治疗后14天内，体温、白细胞计数、血尿淀粉酶恢复正常，肝功能明显好转，腹膜炎体征消退，腹痛明显减轻，肠鸣音恢复，8例15天后痊愈出院，6例18天后痊愈出院，16例合并有胆囊结石，10天后行LC术切除胆囊，术后10天后治愈出院，2例肝内外胆管结石10天后行手术胆管切开取石T管引流，12天后带管出院，2例14天后CT发现胰腺假性囊肿形成，但囊肿较小，无胃肠道压迫症状，7天后症状好转出院，嘱3月后复查CT了解囊肿情况。平均住院时间16.09天。10例保守治疗组病人，症状体征缓解较慢，5例10～28天白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能恢复正常，5例在治疗过程中出现发热、梗阻性黄疸等急性胆管炎表现，即转为手术胆管切开引流，30天以后上述指标逐渐恢复正常。

　　3　讨　论

　　急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，其中国内40%～52%与胆道疾病有关[4]，由此引起的急性胰腺炎称为急性胆源性胰腺炎(ABP)。诊断急性胆源性胰腺炎，我们认为应该在腹部B超或CT提示急性胰腺炎的条件下，符合以下二项或二项以上条件者可诊断为急性胆源性胰腺炎：(1)患者有多发性胆囊结石或胆囊炎病史，发病前有胆绞痛发作或排石治疗史;(2)血尿淀粉酶显著升高超过正常3倍以上;(3)腹部B超或CT提示胆管扩张;(4)患者有梗阻性黄疸表现;(5)目前有胆道感染表现。对于轻型急性胆源性胰腺炎的治疗，现在的意见较为统一，既早期非手术治疗，病情缓解后，可择期手术，去除病因，而对于重症急性胆源性胰腺炎，因其病情复杂，早期手术的并发症率、死亡率较高，早期非手术治疗，则可能因胆胰排流障碍，不能及时通畅引流，使得胆道感染和胰腺炎症持续加重，并继发器官功能衰竭甚至死亡，这给临床上治疗重症急性胆源性胰腺炎带来了困难和矛盾。

　　近年来运用十二指肠镜技术治疗急性胆源性胰腺炎，其治疗效果意见不一，有研究[5]发现早期EST可显著降低重症急性胆源性胰腺炎并发症率，但也有研究[6]认为，在无梗阻性黄疸时，早期应用EST治疗急性胆源性胰腺炎是无效的。急性胆源性胰腺炎(ABP)大多数是由于胆囊排石，造成结石嵌顿于Vater壶腹或胆管结石在迁移过程中引起Oddi括约肌水肿、痉挛，或胆管排石后造成Oddi括约肌机械性损伤，形成十二指肠乳头纤维性狭窄，这些原因造成胆胰排流障碍，导致胰酶的异位激活，使胰腺产生自我消化，引起急性胆源性胰腺炎。

　　我们根据急性胆源性胰腺炎的诊断标准，对入院后按上述标准和条件诊断为重症急性胆源性胰腺炎的患者，按照入院时有无胆道梗阻表现，分为ERCP/EST治疗组和保守治疗组，ERCP/EST组运用ERCP/EST技术，早期(24或72小时内)进行ERCP检查，及时了解肝内外胆管、十二指肠乳头及开口情况，明确胆源性胰腺炎的病因，经ERCP检查发现ERCP/EST组均有不同程度的胆管结石阻塞和/或十二指肠乳头狭窄，并同时行EST治疗，目的是及时解除胆道梗阻、恢复胆汁胰液排流，去除病因。通过上述治疗，该组病人的腹痛腹胀症状、体温、白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能等都较快明显的好转，住院天数也明显缩短，而对照组因入院时无确切胆道梗阻表现，即采取严格的保守治疗措施，但病人的症状体征及白细胞计数、转氨酶、淀粉酶、肝功能等均缓解缓慢，且有5例在治疗过程中病情加重出现了发热及急性胆管炎表现，即转手术治疗，胆道引流、解除梗阻，并且在手术过程中均发现病人有胆总管下端小结石和/或十二指肠乳头开口狭窄。

　　通过治疗组与对照组的比较，我们发现治疗组与对照组在腹痛症状缓解时间及体温、白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能等恢复时间、住院天数上均有差异，治疗组优于对照组，差异有显著性。对照组病人由于病因不明确，而只按常规治疗，但这其中的大部分病人有可能因为腹胀肠管胀气、胆总管下端结石较小、十二指肠乳头开口狭窄通而不畅等，造成B超、CT不能发现，使病人的病因得不到及时解除，治疗效果不满意，所以，我们认为，给急性胆源性胰腺炎的患者及早进行ERCP检查，不仅能及时明确病因，还能指导下一步治疗方案，而明确病因后及早行EST治疗，能及时解除梗阻因素，去除病因，恢复胆胰排流，使病情得到明显而有效的控制。

　　上述病人的治疗结果表明，重症急性胆源性胰腺炎早期及时的ERCP/EST检查治疗，能及时明确病因，并经EST治疗及时解除胆道梗阻、恢复胆胰排流，是控制病情进一步发展的关键，所以，急性重症胆源性胰腺炎患者，ERCP检查是必要的和有益的，EST技术是安全、有效的，并具有创伤小、干扰轻的优点。综合运用ERCP/EST技术早期治疗重症急性胆源性胰腺炎，对控制疾病的进一步加重和发展具有重要意义，是安全、有效的治疗措施。

　　【参考文献】

　　[1]　张肇达.急性胰腺炎[M].北京：人民卫生出版社，2004：17.

　　[2]　中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志，1997,35(12)：773-775.

　　[3]　张炳印，田伏洲，胡　兵，等.内镜下针状刀乳头括约肌切开术476例分析[J].中华消化内镜杂志，2001,18(2)：97～98.

　　[4]　尹剑辉.急性胆源性胰腺炎82例的诊治体会[J].中华中西医杂志，2005,6(5)：32-33

　　[5]　滕晓生，王宏地，陈立平.急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗[J].中华消化内镜杂志，2008,25(12)664-665.

　　[6]　Folsch UR，Nitsche R，Ludtke R，et al.Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis[J].N Engl J M,1997,336：237-242.