腹腔镜下微波消融治疗非手术适应证大肝癌疗效分析

　　作者：薛峰,徐,建,丁琪,岳洪义　　作者单位：青岛市胶州中心医院，山东 青岛

　　【摘要】目的：评价腹腔镜引导下微波消融作为治疗非手术适应证大肝癌的临床疗效。方法：2000年至2007年11月，我们为32例直径大于5cm 的大肝癌患者行腹腔镜引导下微波消融，肿瘤平均6.2cm，每个肿瘤结节插入3～5针，每个病灶治疗1～3次。观察组织消融范围、肿瘤完全消融率和局部复发率。结果：肿瘤完全消融率为81.3%，局部复发率为37.5%，1年、3年、5年生存率分别为75%、59.4%、37.5%。结论：腹腔镜引导下微波消融治疗非手术适应证大肝癌，安全有效，扩大了组织的消融范围，提高了局部治疗效果。

　　【关键词】 微波消融;腹腔镜术;肝癌;生存率

　　The effect of microwave ablation in contraindicated big liver cancer through laparoscopy XUE Feng,XU Jian,DING Qi,et al.Dept.of General Surgery，the Central Hospital of Jiaozhou,Qingdao 266300,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate the effect of microwave ablation in big liver cancer guided by laparoscopy.Methods:Thirtytwo patients with big liver cancer (>5cm) underwent laparoscopic guided microwave ablation.The average diameter of tumor was 6.2cm.35 electrode insertions was applied for each nodule and 13 treatment sessions was applied for each lesion.The ablated area,complete ablation rate and local recurrence were evaluated.Results:The complete ablation rate was 81.3%,and the local recurrence rate was 37.5%.One,two and fiveyear survival rates were 75%,59.4%,37.5% respectively.Conclusions:The technique is safe and effective,which enlarges ablated area and improves local therapeutic effect.

　　【Key words】 Microwave ablation;Laparoscopy;Liver cancer;Survival rate

　　肝癌是我国常见的高发肿瘤之一，目前治疗方法包括：肝切除或肝移植，经肝动脉介入治疗及局部消融治疗。但肝癌患者就诊时多数为进展期肿瘤合并肝硬化及其他疾病，仅10%～30%能够行肝切除术。我院2000年至2007年11月为32例非手术适应证大肝癌(>5cm)患者在腹腔镜引导下行微波消融治疗，取得满意效果，现分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患者男23例，女9例，48～72岁，平均56岁，32例中原发性肝癌26例，转移性肝癌5例，其中直肠癌术后肝转移4例，胃癌术后肝转移1例;肝癌切除术后复发1例。本组32例患者均行CT加强扫描，显示肿瘤直径5～9.8cm。肿瘤位于Ⅳ段14例，位于Ⅴ段9例，位于Ⅵ段2例，位于Ⅶ段4例，位于Ⅷ段3例。门静脉癌栓11例，肝内多发性6例。肝功能Childpugh分级：A级10例，B级18例，C级4例。甲胎蛋白(AFP)<200g/l者14例，>200 g/l者18例。选择微波消融的原因：大于70岁者12例，合并肝硬化14例，门静脉癌栓11例，肿瘤位于肝门部6例，合并严重糖尿病6例及心脏病7例。

　　1.2 术中操作 建立气腹后，明确肿瘤位置及大小，CT所示肿瘤直径，深度选择经皮穿刺点位置，突向膈面生长的肿瘤，位于Ⅶ、Ⅷ段的穿刺点在腋中线第9肋间，位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段的穿刺点在腋前线第10肋间。突向脏面肿瘤近肝门的穿刺点在锁骨中线肋缘下。肿瘤较大者可选择两个不同部位穿刺点交叉进针，从不同角度进行微波消融。根据肿瘤直径设计消融点分布。直径5～6cm给予3点消融，直径6～7cm给予4点消融，直径7cm以上给予5点消融，各消融点均匀分布于肿瘤。

　　1.3 疗效评价 采用治疗一个月后CT增强扫描检查，以后每三个月CT增强扫描检查一次。若CT增强扫描显示治疗病灶未出现局部强化或无新病灶，则继续随访。若CT增强扫描显示病灶内部，周边有强化者，考虑肿瘤原位复发，治疗病灶以外的肝内复发灶应考虑为新生灶。CT增强扫描诊断不明确的可结合彩超、超声造影、AFP及穿刺活检综合评价。对于消融不完全者或复发灶及新生灶者应继续给予微波消融治疗。

　　2 结 果

　　2.1 肿瘤清除 本组32中经CT增强扫描显示一次完全消融17例，肿瘤直径缩小15例;经再次或三次消融治疗后9例达到消融，完全消融率81.3%,其余6例肿瘤直径继续缩小，平均缩小2.4cm。

　　2.2 化验指标 AFP术前32例均升高，治疗后完全消融的26例AFP达到正常，6例肿瘤缩小者AFP不同程度降低。肝功能(ALT，AST)检查：A级6例治疗前后均正常，4例术后一过性升高，1月后降至正常。B级18例中肝功能1月后降至正常11例，另7例均有明显降低。C级患者治疗后持续不降，有所升高。

　　2.3 随访 本组32例患者均得到随访，1、3、5年生存率分别为75%、59.4%、37.5%,平均生存期为29个月。局部复发率37.5%。死亡原因为肝衰竭及上消化道出血。

　　3 讨 论

　　对于肝癌的治疗，手术切除是目前有效的治疗手段，但有些肝癌患者伴有肝硬化、肿瘤多中心生长、位置特殊，如近膈肌包膜下、血管周围等，及合并心脏病、严重的糖尿病不能耐受手术[1]。影像学引导下经皮穿刺消融治疗是近年来出现的治疗肝癌的新技术，消融治疗侵袭性小，灭瘤效果可靠，有较高的临床应用价值和良好的依从性[2]。

　　经皮消融穿刺大多数在超声引导下完成，优点是实时显像，准确度良好，轻便灵活，但肿瘤可被肺气、肠气遮挡，或患者体表组织较厚而显像不清，影响穿刺定位[3]。同时B超引导限制了经皮多点穿刺，如肿瘤靠近肝门及脏面，同时十二指肠及横结肠遮挡，阻碍穿刺针进入。经腹腔镜建立气腹，使腹腔内操作空间增大，同时有操作钳的辅助操作，可避开胃、十二指肠及横结肠的阻挡，对于膈面的肿瘤也有很好的暴露空间[4]，可同时经多穿刺点穿入消融针，经不同方向达到肿瘤部位行微波消融治疗，达到安全彻底的消融效果。

　　目前，经皮微波消融治疗肝癌的理想病灶直径应小于5cm，最好小于3cm[5]。肿瘤的体积对微波消融的结果影响较大，对于直径大于5cm 的肿瘤易出现三维空间漏空现象，导致消融不全而引起复发，致使疗效下降。谢晓燕等[4]报道30例直径大于3cm的肝癌经微波消融治疗，术后26个月内复发率达20%，特别是接近大血管、胆囊等部位的21例肿瘤，局部复发率达38.1%。在治疗大肝癌时，各凝固区之间形成良好重叠，可避免重叠不全所致的肝癌组织残留。由于现有消融仪器产生的消融范围有限，直径一般不超过5cm，对于较大肿瘤需多次重叠消融。

　　本组所选择的患者均为直径大于5cm大肝癌，并选择转移癌5例，肝癌手术后复发1例。给予腹腔镜引导下多点微波消融，取得满意效果，5年生存率为37.5%, 接近文献报道33.3～70%[6]。根据CT判断肿瘤直径，设置微波消融的分布点，直径5～6cm时采用3个点交叉固化，6～7cm时采用4个点交叉固化，直径7cm以上采用5个点交叉固化。使各凝固区形成良好重叠，本组一次完全消融者17例，对于CT增强扫描有残存者经2～3次再次微波消融，有9例达到消融，均达到满意效果，完全消融率达81.3%。

　　微波消融治疗大肝癌具有一定的适应证，本组4例肝功能Childpugh分级为C级肝功的患者，经微波消融后CT增强扫描均有残留，术后检查肝功能较治疗前有所下降，故C级肝功能患者应作为相对禁忌。

　　经腹腔镜下微波消融治疗非手术适应证大肝癌，具有腹腔操作空间大，避免其他脏器阻隔，肿瘤位置明确，可多点穿刺，交叉固化，各凝固区重叠良好的优点，且肿瘤固化完全，消融率高，5年生存率高，并发症少，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 吕明德.影像引导肝癌消融治疗的效果和临床地位[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13(3):138139.

　　[2] 匡铭，徐作峰，吕明德，等.微小肝癌的经皮消融治疗观察[J].中国实用外科杂志,2007，27(2):144146.

　　[3] 吕明德.肝癌的消融治疗[J].中国实用外科杂志，2003，23(12):715717.

　　[4] 谢晓燕，殷晓煜，吕明德，等.超声引导经皮射频消融治疗肝癌局部疗效影响因素探讨[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(10):676678.

　　[5] Koda M,Ueki M，Maeda Y,et al.Percutaneous sonographically guided radiofrequeney ablation with artificial located under the diaphragm[J].AJR Am J Roentgenol,2004，183(3)：583588.

　　[6] Livraghi T,Solbiati L,Meloni MF,et al.Treatment of focal liver tumors with percutaneous radiofrequency ablation:complications encountered in a multicenter study[J].Radiology，2003，226(2):441451.