开腹胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸27例疗效观察

　　【摘要】 目的 探讨开腹胆道支架置入在恶性梗阻性黄疸患者临床治疗中的应用价值及方案选择。方法 回顾分析27例不能根治切除的恶性梗阻性黄疸患者的减黄效果、并发症及生存期。结果 所有患者均完成胆管末端支架置入达到内引流。胆红素均在术后第1周下降约100 μmol/L;谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶在术后第2周以后较术前明显下降(P<0.05)。全组中位生存时间为20周，平均生存(30.58±31.32)周。全组死亡1例，死亡率3.8%。主要并发症有胆管炎7例，胆道出血3例，肝功能衰竭并多器官功能衰竭1例。结论 开腹胆道支架置入可有效解除恶性梗阻性黄疸患者胆道梗阻，改善肝功能;临床应根据患者的局部及全身情况选择该手术方式，提高安全及有效性，尽可能减少并发症的发生。

　　【关键词】 胆道支架;恶性梗阻性黄疸;并发症;生存期

　　[Abstract] Objective To discuss the value biliary stent insertion through treatment of malignant biliary obstruction.Methods The effect of reduce jaundice, complications and survival time of twenty-seven cases of malignant biliary obstruction through the treatment of biliary stent insertion were reviewed retrospectively.Results All the patients of malignant biliary obstruction were successfully done through biliary stent insertion and achieved internal biliary drainage. The bilirubin decreased about 100μmol/L one week after the stent insertion in all patients. The levels of glutamic oxalacetic transaminase, glutamic pyruvict ransaminase and alkaline phosphatase decreased sharply 2 week after the stent insertion (P<0.05).The median survival time was 20 weeks. The average survival time was (30.58±31.32)weeks. One patient died in hospital after operation, and the mortality was 3.8%.Complications included 7 cases of cholangitis, 3 cases of bile duct hemorrhage, 1 case of hepatic failure and multiple organ failure.Conclusion The way of the bile duct stent insertions through operation is effective in relieving the bile duct construction with malignant biliary obstruction. The method should be chosen according to the systemic and local condition for every patient so as to improve the safety and efficiency， and to decrease the occurrence.

　　[Key words] biliary stent ; malignant biliary obstruction;complications; survival time

　　恶性梗阻性黄疸(malignant biliary obstruction)一般由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌，以及十二指肠肿瘤和乳头肿瘤引起，且大部分恶性黄疸患者年龄比较大，胆红素水平显著升高，有引起严重肝肾损害、凝血功能障碍及免疫功能低下的危险，如能引流胆汁减轻黄疸，则会延长患者生命,且提高其生活质量。由于恶性梗阻性黄疸可由多种疾病所致，故目前国内外对其发病率及死亡率尚无确切统计。目前国内外对该病的治疗仍不外乎采用外引流术和内引流术两种方法。常见的外引流术有传统的开腹置T管外引流术及PTCD术等。就PTCD而言，其对晚期恶性梗阻性疾病无疑是一种改善患者生活质量，延长生存时间的有效手段，能给患者及其家属在心理上、生理上很大安慰和希望[1]。但其缺点也较明显，主要是术后胆汁的大量丢失，引起水电解质及酸碱平衡的失调，消化吸收及胃肠道运动功能的紊乱，导致肠内菌群的移位及内毒素的产生。因此，目前大多数医师倾向于使用内引流术，而常见的内引流术，有传统的开腹胆肠吻合内引流术、T管腹内架桥内引流术、体外胆肠架桥式转流术以及各种胆道支架置入引流术以及放射性镍钛合金内支架等[2]。这些内引流术也是各有其优缺点[3]。如开腹内引流术有一定的创伤性，而镍钛合金支架则费用贵，还需一定的设备和技术力量，不宜在基层普及。胆肠吻合术是既往最常用的减轻黄疸的有效引流手段，对于术中发现患者全身情况不能耐受更长或更大手术打击者，可术中置入记忆金属内支撑支架。本研究回顾分析我院2004年1月-2009年12月期间对27例不能根治切除的恶性梗阻性黄疸患者行胆道记忆金属胆道内支撑支架置入，旨在观察减黄效果、并发症，以及生存期等，探讨胆道支架置入治疗晚期恶性梗阻性黄疸患者的价值，并探讨该术式临床应用的选择。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组中男12例，女15例;年龄34～85岁，平均(59.85±14.68)岁。27例中胰头癌10例，胆管癌8例，壶腹部癌5例，胃癌根治术后肝门部复发1例，直肠癌根治术后肝门部转移1例，胆囊癌并肝门部侵犯2例。

　　1.2 方法

　　术中纵行切开胆总管前壁1.0～1.5 cm，经胆道探条探查胆总管末端，若3～5号探条能通过十二指肠乳头进入十二指肠肠腔，则可置入胆道内撑支架，根据肿瘤压迫胆总管的部位及长度，选用8F或10F内撑支架置入胆总管内，支架下端进入十二指肠腔内1～2 cm，支架近端需位于肿瘤上方。支架放置至预定位置后固定管芯，向后退出外鞘，至网状支架完全撑开固定于胆总管内，再次检查支架远端位置是否符合要求，退出支架内芯，放置好支架近端。胆总管切开处根据支架长短采用直接间断缝合或放置T管后缝合。术后2周可行造影检查，观察支架位置及胆道情况[4]。本组有27例行术中胆道内支架置入，其中胰头癌11例，胆管癌7例，壶腹部癌4例，鼻咽癌肝门部转移1例，胃癌肝门部侵犯2例，胆囊癌并肝门部侵犯2例。

　　1.3 观察指标

　　所有患者均进行开腹胆肠吻合或术中胆道支架置入，观察术前、术后1周肝功能[血清胆红素(Tbil)、碱性磷酸酶(ALP)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)]变化及并发症情况，并随访患者术后生存时间。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差表示,生存时间以中位数表示，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 术后各组肝功能变化

　　术后第1周各组血清Tbil、AST、ALP、AST均较术前明显降低(P<0.05)，结果见表1。结果说明开腹胆道支架置入可解除胆道梗阻，改善肝功能。患者术后Tbil均在术后第1周内下降约100 μmol/L。综合所有术前及术后3周肝功能数据显示(表1)，术后第1周Tbil下降最明显，但第2周以后血清Tbil呈缓慢下降趋势。术后3周血清TP、Alb与术前相比差异均无显著性(P>0.05)。全组ALT、AST、ALP在术后第2周以后开始较术前明显下降(P<0.05)。本组资料显示，开腹胆道支架置入术后患者肝功能改善较好，尤其AST、ALT、ALP在术后第1周即开始下降，与术前相比差异有显著性(P<0.05)，但这个结果可能与患者选择有关。表1 全组患者术前及术后3周肝功能综合变化情况

　　2.2 生存时间

　　本组生存时间为1～158周，平均(30.58±31.32)周，中位生存时间20周。其中3例胰头癌患者在开腹手术置入支架后4周再次行胰十二指肠切除术，1例存活160周，1例已存活152周，随访至今肿瘤无复发。1例胆囊癌并右肝管侵犯患者，行胆囊癌根治及右肝管胆道支架置入，术后存活120周，死于胆囊癌肝内复发转移。院内死亡1例，死亡率3.7%。院内死亡者为女性胰头癌，死于术后第4周，死因为肝功能衰竭并多器官功能障碍综合征。

　　2.3 术后并发症

　　患者术后早期与晚期并发症的分布：近期并发症胰腺炎3例、支架移位1例、胆管炎7例、胆道出血3例，肝功能衰竭1例。远期并发症支架堵塞6例、胆道感染7例。胆管炎均不严重，经积极应用抗生素治疗后好转。3例胆道出血主要表现为“T”型管引流出血性液体和便血，经止血药物治疗后得到控制。1例术后肝功能衰竭患者导致多器官功能衰竭后院内死亡。

　　3 讨论

　　大部分恶性梗阻性黄疸的患者在诊断时疾病已处于晚期，或者因为高龄、心肺等脏器功能以及患者的意愿等原因而无法进行根治性手术。由于黄疸可以损害患者的心、肝、肾等重要脏器功能，导致凝血功能障碍及免疫功能低下，引起难以控制的胆道感染。而姑息性胆汁引流可以改善肝功能，延长患者生存期，改善生活质量[5]。手术胆肠吻合减黄是最为常用的姑息性减黄手段，但对于术中探查发现胆总管下段能通过3～5号胆道探子或经扩张后能通过3～5号胆道探子的患者，行术中胆道内支架置入胆汁引流也是一种行之有效的姑息性减黄的常用手段。恶性梗阻性黄疸过去常采用外科手术治疗，但手术切除率极低，通常不超过20%[6]。大量患者需进行姑息性治疗以达到减轻黄疸、改善肝功能及延长生命的目的[7]。但一些晚期肿瘤患者，可能因肝门封闭而不能进行任何姑息手术[8]。自20世纪90年代中期采用胆道支架内引流术治疗恶性梗阻性黄疸以来，对不能手术切除的患者增加了新的治疗方法。研究发现，胆道支架置入与手术胆道引流在恶性胆道梗阻的解除疗效上无差异[9]。本文回顾性分析了我院自2004年以来采用经手术中进行胆道支架置入，治疗不能切除的恶性梗阻性黄疸。笔者发现：胆道支架置入是较好的姑息性治疗手段，可达到胆道内引流的目的，通常支架置入术后第1周血清胆红素约降低100μmol/L，谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶在术后第2周以后开始较术前明显下降。全组中位生存时间为20周，平均生存(30.58±31.32)周。全组死亡1例，死亡率3.7%。主要并发症有胆管炎7例，胆道出血3例，肝功能衰竭1例。总体生存时间达到(30.58±31.32)周，部分患者术后还可接受根治性手术治疗，并获得较长期生存，总体疗效满意。

　　对不能根治的恶性肿瘤，如胰头癌、壶腹部癌、低位胆管癌(BismuthⅠ型)等，若肿瘤未封闭肝门，仍能显露肝总管或胆总管，可行胆总管或肝总管切开，笔者通常使用胆道镜观察胆道梗阻情况，用金属探条试探胆道，若探条能通过胆管末端进入十二指肠，通常可置入支架。本组有27例行术中胆道内支架置入，其中3例胰头癌患者，局部条件可根治，但因胆红素均超过400μmol/L，故先行胆道支架置入，1个月后胆红素降至150～180μmol/L之间，再行胰十二指肠切除术。1例术后160周后死于肝内复发转移，另1例术后已存活152周，随访至今生活质量良好，无肿瘤复发。手术中胆道支架置入并不增加患者并发症发生率或死亡率。由于支架放置于胆管下端，胆汁仍能保持正常流向，可维持正常生理状态，既可使黄疸减退、改善肝功能，又可使肠道功能得以改善，维护机体的营养状态和免疫功能，维持肠肝循环并进一步改善肝功能[10]。虽然仍需放置T管以引流胆汁，但肝内胆管感染发生机会较少。本组27例开腹胆道内支架置入手术中，发生轻度胆管炎者有7例，通过抗生素治疗均获控制。3例胆道出血经止血治疗后出血停止;1例术后发生肝功能衰竭合并多器官功能衰竭死亡。但是，本组病例行开腹手术掌握指征较严格：无严重心肺功能障碍、无贫血，血清Alb>30g/L。

　　术后黄疸复发是姑息性减黄的主要问题，在本资料中黄疸复发率22.2%，支架植入后胆管炎的发生率也相对较高。有报道支架植入术后3～6个月常规更换支架以提高减黄效果。笔者采用新型的大直径金属支架代替既往的塑料支架，减少了支架堵塞、黄疸复发。金属支架口径大、扩张性好，通畅性能明显优于塑料支架,其缺点为价格较贵，且术后胰腺炎等并发症发生率明显高于塑料支架[11]。近年来，带膜金属支架成为研究热点，东京大学Isayama等[12]报道112例带膜金属支架与未带膜支架的对比研究表明，带膜支架通畅时间304天、梗阻率为14%，未带膜支架通畅时间166天、梗阻率为38%。无论常规更换支架或者是用金属支架代替塑料支架，伴随而来的是费用的增加，对经济欠发达地区的推广会带来不小的困难。对患者进行选择性的采取减黄方式可能会是一种相对合理的选择[5]。

　　虽然开腹胆道支架植入是较好的姑息治疗方法，但对于血清Alb<30g/L者，无论采取何种术式，预后均不佳，笔者主张手术前应进行静脉营养支持治疗，以提高手术耐受能力。同时笔者还发现，术后虽经过积极的保肝、营养支持等治疗，全组患者血清Alb与术前相比并不增高，提示术后肝脏储备功能的恢复仍较困难，这可能与术前肝功能严重受损及恶性肿瘤所致的蛋白质消耗有关[13，14]。虽然胆道支架置入有多种方式，但各种置入方式各有优、缺点。虽然本组发现开腹胆道支架置入是一种较好的减黄方法，但并不能说明该方法就一定优于其他方法，因为不同的方法对病例选择的侧重点不同。笔者认为，临床应对患者的全身及局部情况进行详细评估后选择使用，达到“个体化治疗”，而不应过分强调某一手术方式，以提高姑息性减黄手术临床应用的安全及有效性，尽可能减少并发症的发生。术后并发胰腺炎可能为胰管开口部炎症水肿致胰液引流不畅所致，胆管炎考虑为术后早期胆管壁水肿致胆汁不能通畅引流所致，胆道出血可能为肝功能受损严重、凝血功能障碍所致，肝功能衰竭考虑为患者术前肝功能受损严重加上手术及麻醉打击，虽然术后胆汁引流通畅，但肝功能已不能逆转甚至进一步加重所致。

　　总之，对于不能行根治性切除的晚期恶性梗阻性黄疸患者，开腹胆道支架植入是一种较好的姑息性减黄方法，但对预期寿命较长的患者，笔者主张：在评估手术风险及患者意愿和费用许可的基础上，胆肠吻合手术减黄是较合理的选择;相反，对手术风险较大，或者预期寿命较短的患者，开腹胆道支架植入则是较为理想的选择。

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