非酒精性脂肪肝的临床研究进展

　　作者：宫峰,杨扬　　作者单位：解放军第四一一医院，上海

　　【关键词】 非酒精性脂肪肝;脂肪性肝炎;肝纤维化

　　非酒精性脂肪肝(NAFL)是一种以无过量饮酒史以及肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，被认为是代谢综合征在肝脏的表现。根据其病理改变不同，分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。随着人们生活水平的提高、饮食结构的变化、老龄化人口的增加，NAFL的发病率呈逐年上升趋势。近年的临床研究主要集中在NAFL的流行病学、发病机制和特异性药物治疗上。本文就近2年来关于NAFL的临床研究进展作一小结。

　　1 流行病学

　　在日本，Omagari等[1]对3 432名成年人所进行的流行病学调查显示，21.8%(747名)为脂肪肝，9.3%(319名)为NAFL，4.1%(141名)为非肥胖的NAFL。范建高等[2]随机调查了上海市3 175名16岁以上居民，其中有611例NAFL，经年龄和性别调整后显示上海市成人NAFL患病率为15.35%，占脂肪肝患者的88.78%。针对儿童的2项研究更不容乐观，Kinugasa等[3]调查发现，单纯性肥胖儿童(299例)中12%存在转氨酶水平增高，组织学检查显示这些转氨酶水平增高者中有73%为NASH。Rashid等[4]的研究发现，经组织学诊断为NASH的患儿(36例)中，71%发生肝纤维化，其中1例已发展为肝硬化。James 等[5]总结14篇共583例NASH 的临床病理研究报道,平均年龄46～57岁(中位数50岁);其中女性占42%～83%(中位数73%)，肥胖占30%～100%(中位数84%)，血糖升高或糖尿病占2%～55%(中位数32%)，血脂升高占20%～81%(中位数49%)，无肝病症状者占28%～100%(中位数80%)，肝纤维化或肝硬化占2.5%～58%(中位数37%)。提示男性、消瘦、无糖尿病和高脂血症者也可并发NASH。

　　Amarapurkar等[6]对81例NAFL患者进行前瞻性研究，其中丙转氨酶(ALT)正常者25例，异常者56例。结果显示，前者糖尿病和进展性肝病的发生率要高于后者，肝功能失代偿的发生几率也高于后者。笔者认为，对于糖尿病患者，如果有肝脏肿大，即使其ALT正常，也有必要行肝穿活检判断肝脏病变的严重程度。

　　2 发病机制

　　根据“二次打击学说”，胰岛素抵抗作为对NAFL患者肝脏的第一次打击，引起肝细胞脂肪变性，而脂肪变性的肝细胞为氧应激提供了足够的反应基质，结果脂肪变性的肝细胞对内外源性损害因子的敏感性增强;二次打击包括脂质过氧化产物，内毒素介导的毒性细胞因子、肝毒性物质、缺氧以及铁负荷过重等，进而脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至纤维化。除非能及时阻止炎症-坏死循环，否则将发生进展性肝纤维化和肝硬化。

　　2.1 从脂肪性肝炎到脂肪性肝纤维化

　　Matteoni 等[7]前瞻性研究132例NAFL,其中98例10 年后再次肝活检。结果初次肝活检为单纯性脂肪肝者无1例并发肝硬化,而原先为NASH及NASH伴纤维化者分别有21%和28%发生肝硬化,提示单纯性NAFL不会并发肝硬化,而NASH才是肝硬化前期病变。整组NAFL病例死亡率与其体重指数和血糖水平密切相关,肝病相关死亡(3%)仅见于NASH患者。后者10年死亡率(11%)显著高于同期普通人群,死亡原因依次为冠心病、肝病和肿瘤。Fassio等[8]对22例经过2次肝组织活检的NAFL患者(未行药物治疗)进行研究，其2次肝活检间隔时间平均4.3年，结果显示，其中7例肝纤维化程度加重，另15例肝纤维化程度没有进展，2组之间在年龄、性别、ALT、谷草转氨酶(AST)ALT、白蛋白、凝血酶原活力、肝脏脂肪变性及炎症程度、糖尿病及高脂血症发生率上没有明显区别，但前组肥胖的发生率及体重指数(BMI)值要高于后组。笔者认为，NASH患者首次肝活检后平均4.3年约有13的患者会发生肝纤维化进展，而后者仅与肥胖和BMI增高相关。有人对26例NASH患者肝活检随访1～9年,结果1例(4%) 肝组织学改善，13 例(50%)无变化，7例(27%) 进展为肝纤维化，5例(19%)并发肝硬化。初次肝活检发现,肝纤维化和肝内铁含量过多是预示肝硬化的两个独立危险因素,肝纤维化明显和(或) 桥状纤维化是NASH快速进展为肝硬化的标志。Feldstein等[9]对39例在平均22个月内进行过2次肝活检的NAFL患者进行研究，根据2次肝活检肝纤维化是否明显进展分为2组，肝组织切片均行alpha平滑肌肌动蛋白免疫组化染色，并进行肝星状细胞(HSC)活化度评分。结果显示，肝纤维化明显进展组其HSC活化度较另一组明显增加，其阳性预测值90%，特异度94%，阴性预测值56%，敏感度 41%，提示HSC活化度可以预测NAFL患者肝纤维化进展的危险度。

　　2.2 NAFL与瘦素

　　瘦素是调节能量内环境稳定的重要激素，只要由脂肪组织分泌，它能促进胰岛素抵抗，改变肝细胞内胰岛素信号，导致肝细胞内脂肪酸产生。杨建锋等[10]对85例NAFL患者进行的调查显示，NAFL患者的血清瘦素水平明显高于正常对照组，其中伴肥胖的NAFL患者血清瘦素水平不仅高于正常对照组，也高于不伴肥胖的NAFL患者，但不伴肥胖的NAFL患者则与正常对照组之间差别无统计学意义。笔者推测，肥胖个体由于瘦素抵抗使血清瘦素水平明显升高，产生或加重胰岛素抵抗，促使细胞内脂肪酸堆积，导致NAFL的发生。马向华等[11]对40例NAFL患者和正常对照组进行的对比分析结果显示，NAFL组的患者瘦素水平显著升高，而且瘦素水平与胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)呈正相关，提示NAFL患者可能同时存在胰岛素抵抗和瘦素抵抗。Kim等[12]检测了62例NAFL患者血清瘦素水平，其中31例进行了肝组织病理学检查，并进行脂肪变性、炎症及纤维化分级，结果表明，血清瘦素水平与HOMA-IR及血胰岛素、C肽、ALT水平相关，但与年龄、性别、BMI无关;血清瘦素水平与肝组织纤维化程度相关，但与脂肪变性及炎症程度无关;统计学分析显示血清瘦素水平不是肝脏脂肪变性、炎症及纤维化程度的独立预报因子。Angulo等[13]对88例NAFL患者进行的类似研究表明，与对照组相比，随着患者肝纤维化的加重，血清瘦素水平明显升高，但是多变量分析结果表明肝纤维化程度与血清瘦素水平无明显相关性，有39例患者在平均(27.9±16.0)年后进行了第2次肝活检，其中10例肝纤维化有进展，另外29例肝纤维化没有进展，2组的血清瘦素水平无明显区别。

　　2.3 NAFL与脂联素

　　脂联素是脂肪细胞特异性分泌的激素，是代谢综合征胰岛素抵抗发展的关键因子，动物实验表明脂联素对NASH有保护作用。Vuppalanchi等[14]的研究表明，NASH患者血浆脂联素水平要明显低于对照组，混合饮食对2组患者的血浆脂联素水平没有影响。非酒精性单纯脂肪肝、NASH和正常者的肝组织中均未检测到脂联素mRNA的表达，但NASH患者肝组织中脂联素受体(Adipo 2R)mRNA的表达要明显强于非酒精性单纯脂肪肝者和正常者，提示脂联素在NASH的发病机制中起重要作用。Targher等[15]的研究表明，轻度肥胖的NAFL患者(43例)的血浆脂联素水平要明显低于轻度肥胖的非NAFL者(25例)，多重回归分析表明，低脂联素血症和脂肪肝及GGT和ALT的高浓度有明显的相关性。Matsubara等[16]针对36名女性NAFL患者和64名正常女性的对比研究表明，前者的血浆脂联素水平要明显低于后者，多重回归分析也表明低脂联素血症和肝脏脂肪沉积有明显的相关性。Pagano等[17]对组织学证实的NAFL患者(17例)和正常对照(20例)进行对比研究，结果也发现前者的血浆脂联素水平要明显低于后者，但NAFL患者中单纯脂肪肝和NASH患者的血浆脂联素水平近似。多变量分析表明，血浆脂联素水平的降低与HOMA-IR是明显相关的，但与血清转氨酶和血脂水平无关。有人对比研究了174例NAFL患者和42例正常对照者，多重回归分析表明，血浆脂联素水平的降低与肝组织对胰岛素的敏感性降低和肝组织脂肪含量的增多明显相关。脂联素水平降低是NAFL患者代谢紊乱的表现之一。

　　3 治疗

　　针对NAFL的发病机制，目前临床治疗方面的研究集中在改善胰岛素抵抗、抗脂质过氧化和保肝治疗上。

　　3.1 抗氧化治疗

　　Yesilova等[18]研究了51例NAFL患者血浆脂质过氧化产物MDA和抗氧化物(辅酶Q10、CuZn- SOD、过氧化氢酶)的变化，结果表明，BMI增高、体脂分布异常和脂质代谢紊乱与氧化-抗氧化环境的异常有关，两者是因果关系;胰岛素抵抗可能导致抗氧化物水平的降低。NASH患者中脂质过氧化的产物是增加的[19]。普罗布考是一种降脂药，同时有很强的抗氧化活性，Merat等[20]用普罗布考治疗17例NASH患者，6个月后血清转氨酶水平明显降低，进一步证明NASH患者氧化应激是增加的，抗氧化是NASH治疗的一个靶点。

　　3.2 改善胰岛素抵抗

　　二甲双胍和过氧化酶体增殖物激活受体(PPAR)γ激动剂都是胰岛素受体激动剂，可以通过改善胰岛素抵抗而用于治疗脂肪肝。

　　Marchesini等[21]报道，给NASH患者口服二甲双胍能改善肝功能，使肝脏明显变小。Bugianesi等[22]在一项随机对照临床试验研究中将110例非糖尿病的NAFL患者分为2组，其中一组55例给予二甲双胍2 gd治疗12个月，另一组给予维生素E 800 Ud治疗(28例)或单纯饮食控制治疗(27例)，结果2组的氨基转移酶均明显改善，多变量分析显示，对年龄、性别、基础转氨酶水平、BMI进行平衡后，二甲双胍治疗组转氨酶的正常率显著高于非二甲双胍治疗组，即使将非二甲双胍治疗组分成维生素E治疗组和饮食控制组，结论亦相同，肝组织学检查显示肝脏脂肪沉积、坏死炎症及纤维化均有减轻。提示二甲双胍治疗效果要优于维生素E治疗和单纯饮食控制治疗。

　　罗格列酮和匹格列酮是PPAR-γ激动剂，Neushwander等[23]给30例超重伴NASH患者(其中50%患者存在IR)行罗格列酮治疗后发现，患者对胰岛素的敏感性增强，肝脏组织学上也有明显改善，Promrat等[24]给非糖尿病的NASH患者用匹格列酮治疗48周，发现组织学和生化指标都明显改善，其主要副作用是体重增加。

　　Sanyal等[25]就单纯维生素E和维生素E联合匹格列酮对NASH患者的治疗效果进行对比研究，结果发现，单纯维生素E治疗组肝脏脂肪变性程度明显减轻，而联合治疗组肝脏脂肪变性、肝细胞气球样变、Mallory 小体和肝纤维化程度都有明显减轻;联合治疗组血糖、血胰岛素和血游离脂肪酸(FFA)水平都明显降低，而单纯维生素E治疗组以上指标变化均不明显。统计学分析表明，血FFA和血胰岛素水平的降低与肝脂肪变性和肝细胞气球样变的减轻有较好的相关性。但是病例数较少(共10名患者参与了试验，联合治疗组还有2名患者分别因为妊娠和肝毒性而中途退出)降低了该项研究的应用价值。

　　3.3 抗毒性细胞因子

　　内毒素介导的细胞因子如TNF-α等都可以由肝脏及其他器官的细胞分泌。它们结成一个细胞因子网络调节肝脏的损伤和修复。Hui等[26]选取109例NAFL患者(80例NASH患者、29例单纯脂肪变性患者)进行多变量分析后发现，与年龄、性别、BMI相同的对照者相比，NASH患者的TNF-α与可溶性TNF受体2(sTNFR2)水平升高，这些差异是独立于胰岛素抵抗的。证实在NASH发病中，TNF-α起了很重要的作用。因此TNF-α拮抗剂和其他肝损伤相关的细胞因子成为治疗该类疾病的靶分子。但是这些细胞因子同样在肝损伤后修复过程中发挥作用，因此，完全抑制TNF-α可能会影响肝损伤后的修复，调节TNF-α不同活性的细胞信号应进行进一步研究。新的治疗药物应该优先抑制使TNF活化的细胞信号。目前，已有Adams等[27]用TNF-α拮抗剂己酮可可碱治疗20例NASH患者，发现患者ALT、AST水平明显下降，但是AKP、白蛋白、胆红素变化不明显。Satapathy等[28]用己酮可可碱治疗18例NASH患者，结果血清TNF-α、ALT、AST水平明显下降，HOMA-IR有改善，临床症状也有改善，但是血脂和BMI无明显变化。

　　3.4 其他

　　二氯醋酸二异丙胺是维生素B15的有效成分，在体内代谢生成甲硫氨酸和甘氨酸，两者均可抑制血清甘油三酯和胆固醇的合成，促进肝脂肪分解，后者还可以抑制NF-κB的活化，减少TNF-α和反应性氧化物。陆伦根等[29]对127例NAFL患者进行随机双盲临床研究，所有患者均予高剂量或低剂量该药治疗8周，结果显示，2个剂量组的临床疗效总有效率分别为87.8%和79.6%，ALT复常率分别为55.7%和69.4%降血脂总有效率分别为67.2%和67.7%，肝脏B超检查总有效率分别为51.7%和43.5%，未见严重不良反应，提示二氯醋酸二异丙胺可安全有效地用于治疗NAFL。

　　熊去氧胆酸(UDCA)临床上用于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、酒精性肝病等的治疗，具有减轻胆盐毒性、稳定肝细胞膜、调节免疫、保护线粒体等广泛的药理学作用。Laurin等[30]用UDCA治疗24例NASH患者，其中3例因不良反应中途退出，其余病例治疗1年后肝功能及脂肪肝程度均显著好转。但是范建高等[31]给大鼠高脂饮食12周复制NASH模型，治疗组大鼠从造模第2周始同时饮用含UDCA的水溶液，结果发现，治疗组与模型组相比肝组织脂肪变性、炎症坏死程度有改善趋势，但2组差异无统计学意义，作者认为在不停止高脂饮食的前提下，即使是早期预防性应用UDCA亦无助于大鼠NASH的防治。Mendez等[32]在一项双盲、对照临床试验研究中，将27名BMI增高的女性NAFL患者分成2组，2组患者均接受正常饮食，但一组给予UDCA治疗，另一组给予安慰剂治疗，结果发现2组的BMI、血清转氨酶(ALT、AST)水平均有明显降低，脂肪肝程度经B超半定量分析显示也有明显改善，但2组之间比较无明显区别。提示UDCA对NAFL无明显治疗效果。

　　牛磺酸是一种由胱氨酸转化而来的含硫的β氨基酸，为人体条件性必需氨基酸，肝脏是牛磺酸重要的靶器官，具有调节渗透压、稳定细胞膜、抗脂质过氧化、调节细胞钙稳态等广泛的药理学作用，还具有降血糖、降血脂等作用。陈岳祥等[33]曾观察牛磺酸对19例非酒精性脂肪肝患者的疗效，结果发现，口服牛磺酸6 gd，疗程12周，能明显降低患者血糖、血脂和血清转氨酶水平，B超半定量检查和CT平扫发现脂肪肝得到一定程度改善，而且治疗期间无明显毒副作用。

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