经腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因和处理方法

　　作者：赵立伟　　作者单位：沈阳市沈北新区中心医院，辽宁 沈阳 110121

　　【摘要】目的：总结临床经验，避免腹腔镜胆囊切除术(LC)严重并发症的发生。方法：总结分析1 106例LC中出现严重并发症的原因和处理方法。结果：胆管损伤3例，胆囊管残端瘘2例，胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血术2例。结论：严格的培训,手术操作认真细致,掌握并发症发生机制及预防方法,可以有效地防止并发症的发生。

　　【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 并发症

　　虽然经腹腔镜行胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、切口瘢痕小等优点，但是，根据大多数病例报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术[1]。尤其是胆管损伤会给患者带来严重后果，因此，对经腹腔镜胆囊切除术并发症的原因和处理方法总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 资料 我院自1998年11月至2006年2月，共施行LC 1 106例，其中男381例，女825例，年龄18岁～78岁;胆囊息肉183例，慢性胆囊炎、胆囊结石761例，急性胆囊炎伴结石122例。手术时间20 min～120 min;中转剖腹23例(发生率为2.08%)，6例术中渗血较多(其中2例胆囊动脉后支撕裂出血)、7例胆囊三角解剖不清而转剖腹手术，6例胆管损伤，4例发现胆囊管扩张疑有胆总管结石，术中遂行经胆囊管胆道造影，显示伴有胆总管结石而转剖腹，并为手术证实。胆囊急性炎症、严重水肿、囊壁显著增厚8例。

　　1.2 处理 发生严重并发症12例(发生率1.08%)：胆管损伤6例、术后腹腔出血2例、胆漏3例、胆石散落腹腔1例。胆管损伤6例，其中2例将胆总管误认作胆囊管，并向上游离切除部分胆管，术中发现转开腹行胆管空肠Rouxeny吻合并置支架管引流3个月，术后1例出现胆管炎;另4例将胆总管误作胆囊管切断后即被发现而剖腹行胆管对端吻合(并置支架管引流4个月～6个月)，随访3个月～2 a无症状。

　　术后腹腔出血2例，其中1例术后10 h出现出血性休克，剖腹探查见腹腔内出血约1 500 ml，胆囊动脉钛夹夹闭完好，无明显活动出血，术后痊愈出院。另1例术中渗血较多，留置腹腔引流管，术后引流出血液200 ml，经保守治疗而愈。

　　术后3例出现胆漏，其中，1例发生胆漏者为右肝管损伤，术后第2天出现腹膜炎，超声提示腹腔积液。剖腹探查见右肝管损伤行肝管修补肝管支架引流术。术后6个月拔管痊愈。另2例均为胆囊管粗，钛夹不能夹全，常规上2枚钛夹后，剪开胆囊管1/2后再上1枚钛夹、留置腹腔引流管，术后引流胆汁最多300 ml ，保持引流通畅、抗炎等保守治疗1.5个月后痊愈。

　　1例术中取出胆囊时，胆囊破裂致使多枚大小不等结石散落腹腔，尽量取出部分结石，术后痊愈。

　　2 讨论

　　2.1 胆管损伤 胆管损伤是LC 术式最严重的并发症，如果术中不认真检查及术后不仔细观察病情变化，不及时处理，会产生严重后果。本组6例胆管损伤均发现及时，给予恰当处理 ，所以未发生严重后果。LC术式其胆管损伤发生率明显高于OC术式[2]。本组[3]胆管损伤6/1106(0.54%)与国外文献报告0.59%和国内报告0.32%相似，但均明显高于我院OC的0. 13%发生率。

　　总结原因[4]：初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当;手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险;胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。胆管损伤的预防[2]：对初学者严格技术培训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适应证。成立专门手术小组，密切配合并不断总结经验;手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤;Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。单纯胆囊结石的患者Calot三角区的解剖多不困难。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法，多数患者可在壶腹的反下方游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管。对Calot三角区冰冻粘连，不能分离者应及时转开腹手术;Calot三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切，除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外其余均应采用钝性分离。由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤;特殊病变胆囊管的处理应慎重。急性胆囊炎胆囊管水肿增厚或反复排石的胆囊结石胆囊管的增粗，因钛夹不能完全夹闭胆囊管者可采用分次上钛夹或用Reoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹。三角区解剖困难病例，只要能游离出胆囊管便可在上钛夹后做逆行胆囊切除或胆囊大部切除。上述病例均应放置腹腔引流。

　　胆管损伤的处理[4，5]：应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。本组3例胆总管横断伤均在术中发现并立即转开腹行胆管对端吻合加“T”管引流，远期随诊情况良好。如损伤范围过大，应选择肝管空肠Rouxy吻合术;胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管空肠Rouxy吻合术;后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERC(逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝胆管造影)检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠Rouxy吻合术。

　　2.2 术中、术后出血 术中胆囊动脉钛夹夹闭不全或滑脱以及未及钳夹即被撕断均可致使出血，此时应用冲洗和吸引系统使术野清晰显露动脉断端所在，用分离钳夹往断端，但切忌用力牵拉，再用钛夹夹闭。值得注意的是，在胆囊床中心部位和右侧缘中点常有异常动脉分支自肝内穿出，此时可用电灼止血，但上钛夹更为稳妥。本组2例术后出血(0.18%)，1例因出血性休克而剖腹探查，出血并非胆囊动脉钛夹滑脱或夹闭不全所致，亦未找到明显的活动性出血;另1例经保守治疗而愈，均可能系胆囊床电灼止血后焦痂脱落渗血所致。

　　2.3 胆漏 胆漏3例(0.27%)，其中，2例是由于胆囊管过粗，钛夹夹闭不全，术中留置引流管。术后均出现胆漏，保持引流通畅，抗炎治疗。引流量逐渐减少后，超过2周后，周围粘连成窦道，可抬高引流管，胆汁减少至消失拔除引流管。此2例患者均采用此方法保守治疗痊愈。另1例因右肝管损伤，术中未发现，术后第2天发现后剖腹手术置管引流治愈。

　　胆漏的防治：胆漏多发生于胆囊管残端漏和迷走胆管所致的胆汁渗漏。胆漏的预防和处理：对于胆囊管粗且肿大者可用Reoder圈套扣结扎;术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管;轻度胆囊管残端漏可保持引流通常抗炎观察治疗，发生腹膜炎时应及时开腹引流。

　　2.4 结石散落腹腔 本组1例出现胆囊破裂至结石散落腹腔，尽量取出后，冲洗腹腔后患者痊愈。但是，延长了手术时间，污染了腹腔。若术中采用扩张器、胆囊袋等辅助器可避免胆囊破裂、结石散落，或先将胆囊颈牵出创口切开吸收胆汁、夹碎并取出结石后再取出胆囊，收到良好效果。

　　【参考文献】

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