急性坏死性胰腺炎36例诊治体会

　　作者：祁琦　　作者单位：安徽省蚌埠市第四人民医院 外科，233010

　　【摘要】目的 探讨急性坏死性胰腺炎的合理治疗策略。方法 以病史、症状、体征、B超和CT扫描等方法进行明确诊断。以剖腹探查手术清除腹内炎性液体和胰腺坏死组织，并以非手术辅助治疗(禁食水、胃肠减压、解痉剂应用、电解质维持、抗生素应用)等方法保证患者顺利康复。结果 36例急性坏死性胰腺炎患者，治愈33例(91.7%)，死亡3例(8.3%)，效果良好。结论 确诊急性坏死性胰腺炎，B超和CT扫描是极其重要的手段。手术治疗是抢救此病的重要措施。

　　【关键词】 胰腺炎 急性坏死性 诊断 治疗

　　Treatment of 36 cases of acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis

　　QI Qi

　　Department of Surgery,The Fourth Hospital of Bengbu，Anhui 233010，China

　　【Abstract】objective To investigate the diagnosis and treatment of acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis .Mrthods Diagnosis of patients with acute necrotic pancreatitis(ANP)was confirmed by case history,clinical symptoms and features,typeB ultrason ography and CT.ANP was treated by operative procedure to clear the inflammatory liquid and pancreatic necrosis and by nonoperative therapy which included absolute water fasting,gastrointestinal decompression,spasmolyant injection,electrolyte balance and antibiotics application.Results 33 cases(91.7%) healed and 3 cases(8.3%)died in 36 cases of acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis .Conclusion Application of Bultrasonography and CT could exactly diagnose ANP,and operation is an effective means for ANP.

　　【key words】Pancreatitis; Acute necrotizing; Diagnosis; Treatment

　　急性坏死性胰腺炎是急性胰腺炎的重型，既可由急性水肿性胰腺炎发展而来，也可发病时即为坏死性胰腺炎。其病情凶险，发展较快，死亡率较高。因此，必须尽早明确诊断，尽快抢救治疗。只有这样才能降低死亡率。笔者1990年1月～2007年1月共治疗急性坏死性胰腺炎36例，现就其诊治体会作以概述。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　本组36例，男12例，女24例，年龄30～39岁3例，40～49岁8例，50～59岁19例，60岁以上6例，平均年龄52岁。并发胆石症者28例，无胆石症者8例。发病至手术时间，最长5 d，最短1 d之内，平均2.5 d。在剖腹清除腹腔内胰腺坏死组织后即行胆囊切除和胆总管引流术者17例，仅作胆囊造瘘者4例，术后(2～3周)2期做胆囊切除和胆总管引流者9例。入院后即确诊为急性坏死性胰腺炎而紧急手术者23例。入院时诊断为水肿性胰腺炎，经过保守治疗2 d后，出现腹膜炎体征，并腹腔抽出血性浑浊液体而紧急手术者4例。在外院按胃病治疗2～3 d，症状加重转入我院诊断为急性坏死性胰腺炎后紧急手术者3例(其中1例术后腹腔感染无法控制并发多脏器衰竭死亡)。在外院按胆囊炎和胆道蛔虫症治疗2 d无效转入我院，因腹腔抽出血性液体并淀粉酶高而紧急手术者2例。早产后2 d出现上腹部疼痛、发热、腹腔抽出血性液体200 ml而紧急手术1例(术后5 d因多器官衰竭死亡)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 剖腹探查手术

　　首先抽吸腹腔液体，将液体抽吸干净后，用大量生理盐水冲洗腹腔。接着切开小网膜充分显露胰腺，并用手指或者刀柄轻轻分离与胰腺黏连的组织，继而切开或切除胰腺部分包膜，将胰腺内、外坏死组织彻底清除。而后再用0.2%甲硝唑液体反复冲洗病灶处、胰腺周围和腹腔，并将冲洗液体抽吸干净，在胰腺周围注入5氟脲嘧啶，以减少毒物吸收和胰液分泌。在胰腺上下缘和胰床处各置放乳胶管1根，在胰尾和温氏孔各放烟卷套乳胶管引流1根，在左右下腹和盆腔内各放乳胶管1根，经腹壁引出，负压吸引。

　　1.2.2 非手术辅助治疗

　　辅助治疗是手术前后的重要措施，是维护术后患者顺利康复的保证，是治疗全程的重要环节，必须重视，全面考虑。如：(1)绝对禁食水，持续胃肠减压，可减轻肠、胃的张力，减少消化液的分泌和对胰腺的刺激，减少胰液的分泌，利于胰腺炎症的消退。(2)解痉剂的应用，可减少消化液的分泌，利于胰腺炎症的消退。(3)抑肽酶，生长抑素，乌司他丁等药物的应用，有助于抑制胰液的分泌。(4)维持水电解质平衡。(5)抗生素的应用：2～3种抗生素联合应用，尤其抗厌氧菌的抗生素使用尤为重要。

　　2 讨论

　　2.1 尽早确诊

　　坏死性胰腺炎的诊断多数不太困难，但是也有部分患者初期临床表现较轻，仅仅表现为轻度腹痛、恶心、无呕吐、低热等。如警惕性不高，容易误诊为其它腹部疾病[1]。因此，接诊医师必须及早认识到胰腺炎的可能性，从而进行胰腺炎的相关检查(如血、尿淀粉酶，B超，CT，腹腔穿刺等)。尤其对55岁以上，较肥胖，暴饮暴食后，有胆道系统疾病的患者，更应想到胰腺炎的可能性。笔者的诊断依据如下：(1)上腹部疼痛或压痛、腹胀伴有恶心、呕吐。(2)发热或血常规示白细胞增多。(3)血、尿淀粉酶升高。(4)腹腔穿刺抽出血性液体。(5)B超检查可见胰腺增大和胰腺周围积液或CT扫描为C级(A级：胰腺正常;B级：胰腺增大;C级：胰腺或胰腺周围脂肪炎症;D级：胰腺周围积液;E级：胰腺周围有2处或2处以上液体积聚或腹膜后气体)[2]。具备以上3条者疑诊，具备4条者可确诊。若发现脐孔周围皮肤青紫(Cullen征)和左右胁肋区皮肤颜色变暗灰色(GroyTurner征)，表明坏死性胰腺炎病情较重，应高度重视，积极抢救治疗。

　　2.2 相关手术治疗

　　坏死性胰腺炎最有效的治疗方法是行剖腹手术，清除腹腔液体和胰腺坏死组织。但对胆系胆石、胆囊炎症、胆总管不畅或不通、壶腹部Oddi氏括约肌纤维性狭窄等应何时处理，可根据不同病情和患者身体情况采用不同时间和不同手术方法处理。若病情较轻，可在行腹部探查清除胰腺坏死组织后立即切除胆囊和胆总管探查并引流。若病情较重，可暂行胆囊造瘘术，2期行胆囊切除和胆总管引流。若患者病情危重，只能行腹腔液体和胰腺坏死组织清除术，可待病情基本康复(2～3周)后行胆囊切除和胆总管引流术。若胆总管下端不通，一定要探查有无结石，若有将其取出，如无结石，可能为炎症水肿组织所阻塞不通，此种情况经过抗炎治疗待肿消退后即可通畅。若是Oddi氏括约肌纤维性狭窄可行狭窄处切开和胆总管引流[3]。

　　2.3 拔管时间

　　拔除引流管的时间对其预后非常重要。本组有1例患者于术后第3天拔出引流管，于术后第5天出现体温升高，腹部疼痛，经B超检查提示胰腺炎处有积液征象，故第2次行剖腹引流术，术中见胰床原引流处有脓液。因此，术后拔管时间宁晚勿早。笔者认为，烟卷引流可术后4 d拔除，乳胶管引流术后7～10 d拔除较为合适。同时要参考下列条件决定拔管时间。如：(1)无发热、无腹痛、无腹胀等。(2)周围血象白细胞正常。(3)血淀粉酶正常。(4)引流管无液体引出。(5)B超或CT检查示胰腺周围无积液和腹膜后无积气。具备上述条件者拔除引流管较为妥当。

　　【参考文献】

　　[1]迟肇春.急性胰腺炎严重度和坏死的预测因子[J].中国医师进修杂志,2006,22(3):13.

　　[2]刘滨伟,郑起,黄新余,等.外科手术时机及方式对重症急性胰腺炎疗效的影响[J].军医进修学院学报,2007,27(3):228229.

　　[3]贾高磊,刘斌.急性胆源性胰腺炎病因学研究进展[J].徐州医学院学报,2007,27(7):488490.