肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术32例临床分析

　　作者：欧阳彦成,侯锡斌　　作者单位：资阳市雁江区人民医院，四川 资阳

　　【摘要】目的：总结肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的经验、手术技巧及可能存在的风险。方法：回顾分析我院2004年1月至2007年12月为32例Child A、B级肝硬化患者行LC的临床资料。结果：30例患者均顺利完成LC，2例因术中止血困难而中转开腹。无死亡病例及肝功能衰竭等严重并发症发生。结论：肝硬化患者行LC难度较大，风险较高，术中分离困难，但只要严格掌握手术适应证，注意围手术期处理，有熟练的腹腔镜手术经验，肝硬化患者行LC是安全可行的。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;肝硬化

　　Laparoscopic cholecystectomy in patients with hepatic cirrhosis:a report of 32 cases

　　OUYANG Yancheng,HOU Xibin.

　　Ziyang City Yanjiang District People's Hospital,Ziyang 641300,China

　　【Abstract】 Objective:To discuss the clinical experience,operation skill and the potential risk of laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with cirrhosis.Methods:The clinical data of 32 cases with cirrhosis undergoing LC from Jan.2004 to Dec.2007 were retrospectively analyzed.Results:Thirty cases with laparoscopic cholecystectomy were succeeded,2 cases were converted to open laparotomy because of hemorrhage in gallbladder triangle.There were no deaths and complications as hepatic failure.Conclusions:LC is safe and effective as treatment on patients complicated with hepatic cirrhosis.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Hepatic cirrhosis

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊结石的首选手术方法，但肝硬化患者行LC仍被看作绝对或相对禁忌证[1]。随着腹腔镜技术的日益完善与发展，只要把握好手术时机和患者的肝功能储备及Child分级，肝硬化患者行LC是安全可行的[2]。2004年1月至2007年12月我院为32例Child A、B级肝硬化患者行LC，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组32例中男19例，女13例，25～65岁，平均49岁。其中胆囊结石20例，慢性胆囊炎5例，胆囊息肉7例。术前通过B超、肝功能检查确诊28例，术中见肝脏表面结节样改变4例，肝功能Child A级25例，B级7例。

　　1.2 手术方法 Child A级患者不做特殊准备，B级患者酌情予以保肝治疗，以改善肝功能。患者均用气管插管全麻，常规四孔法行LC。脐下切一10mm小口，穿刺建气腹，术中维持气腹压力8～12mm Hg，置入腹腔镜，术中见肝脏呈肝硬化表现，肝表面红晕、毛细血管增粗充血，并有小结节形成，常规取活检。采用顺逆结合法行LC或腹腔镜胆囊大部切除术，常规放置文氏孔腹腔引流管，于术后48～72h拔除。LC术后继续监测肝肾功能、血常规等血系列，并予以抗感染、保肝等治疗，必要时予以新鲜血浆。本组患者肝功能及凝血机制各项指标在7～12d恢复或接近术前水平。

　　2 结果

　　30例顺利完成LC，2例因胆囊撕脱，胆囊床广泛出血，镜下止血困难而中转开腹。手术时间40～130min，平均70min。术后2例胆漏，2例腹水形成，均经保守治疗3～8d后痊愈出院。无死亡病例及肝功能衰竭等严重并发症发生。

　　3 讨论

　　肝硬化是常见的慢性肝脏疾病，肝硬化患者胆囊结石发生率是普通人的2倍[3]，有症状性胆囊结石病的发病率亦较高，如术中处理不当可出现严重后果，手术危险性增加，使得肝硬化患者行LC变得困难与复杂。随着腹腔镜技术的日渐成熟，其适应证也进一步扩大，肝硬化已不再是LC的禁忌证。

　　3.1 肝硬化的诊断与术前准备 代偿期肝硬化临床表现隐匿，术前不易发现，且可造成术中操作困难和术后愈合欠佳、病程延长。常有以下特点：(1)有HBSAg携带和肝炎病史;(2)血生化结果示胆红素和ALT基本正常，白蛋白、血小板偏低;(3)术前B超提示肝光点增粗，有的患者有肝肾隐窝少许液性暗区，胆囊壁增厚，有的出现典型双边征象，患者有脾脏增大的影像学改变;(4)腹腔镜下有明显肝硬化的病理性特征，肝充血改变、质地韧或坚硬，表面广泛结节隆起，胆囊及肝十二指肠韧带水肿，腹腔少量腹水。术前全面细致的常规检查，并认真检查机体重要脏器的功能，全面了解患者机体状况，重点了解肝功能储备、凝血系统等，对血系列检查超出正常范围的应积极对症治疗，必要时根据肝功能情况予以保肝治疗、营养支持，以改善凝血功能。连续监测肝功能指标，至少稳定正常1周，并术前1d及术中予以无肝肾毒性抗生素。

　　3.2 术中注意问题 肝硬变条件下LC的优点是解剖清晰、出血少，适应了部分肝硬变患者肝移植的要求，缺点是气腹会加重肝功能的损伤[4]，随着气腹压力的升高肝血流量逐渐减少，可导致肝功能进一步损害进而诱发肝功能衰竭。因此，我们在术中低流量缓慢建立气腹，控制压力在8～12mm Hg。肝硬化患者由于存在门静脉高压导致网膜血管的扩张迂曲或出现新生血管，在置入Trocar时会发生血管损伤而出血，特别是第一个脐上戳孔风险最大，应灵活机动的选择操作孔位置，腹壁戳孔时尽量避开腹壁扩张血管，术毕检查各戳孔有无出血。肝硬化患者由于不同程度的肝脏萎缩使胆囊抬高或移位，且胆管水肿、脆弱、韧性差，因此，操作时牵引要轻柔，严防粗暴牵拉，避免用分离钳撕裂浆膜和大块组织，尽量电凝后离断，分离胆囊床时应远离肝脏，采用钝锐结合法，分清层次，电凝不可过深，以免损伤肝实质造成损伤。胆囊床出血较常见，出血少时可先电凝出血点周围后电凝出血点，如出血难以控制，切勿在血泊中盲目钳夹，应吸净积血，在清晰术野中操作，出血无法控制时果断中转开腹，本组2例中转开腹。游离胆囊管时要靠近胆囊壶腹部，将胆囊放在自然位，使胆囊管不紧不松，不要过分游离。

　　肝硬化患者LC的风险虽较普通人群高，但只要准确掌握手术指征及患者肝功能储备，具有熟练的手术操作技巧，正确的处理围手术期，肝功能处于Child A、B级的肝硬化患者行LC是安全可行的。

　　【参考文献】

　　[1] NIH.Consensus conference statement on gallstones and laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,1991,161:385387.

　　[2] 靳常海，刘君，崔刚.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术(附68例报告)[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(2)：117119.

　　[3] Bloch RS,Allaben RD,Walt AJ.Cholecystectomy in patients with cirrhosis:a surgical challenge[J].Arch Surg,1985,120(6):669672.

　　[4] 刘鹏，陈训如.肝硬化与腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆胰外科杂志，2001,13(1):5152.