胆囊结石并肝硬化患者行腹腔镜与开腹胆囊切除术的对比研究

　　作者：刘颜良,丁佑铭,王纯涛,汪,斌,陈晓燕　　作者单位：武汉大学人民医院，湖北 武汉

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗胆囊结石合并肝硬化患者的优点、可行性和疗效。方法：胆囊结石合并肝硬化患者72例，随机分成LC组39例和开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)组33例，同组按编号、年龄、性别、肝功能分级等收集和分析数据。结果：LC组和OC组平均手术时间分别为(56.0±4.1)min和(70.8±5.2)min (P<0.05)，术中平均出血量分别为(97.7±4.03)ml 和(133.9±8.64)ml (P<0.05)，平均住院时间分别为(6.2±1.9)d和(9.11±2.3)d (P<0.05)，手术并发症发生率分别为10.2%(4例)和27.3%(9例) (P<0.05)。结论：胆囊结石合并肝硬化的患者用LC治疗优势明显，与OC相比更加安全可靠。

　　【关键词】 肝硬化;胆囊切除术，腹腔镜;胆囊结石

　　Comparative study of laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy for patients with cholelithiasis associated with cirrhosis LIU Yanliang,DING Youming,WANG Chuntao,et al.Dept.of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the the advantages,feasibility and benefits of laparoscopic cholecystectomy(LC) for patients with cholelithiasis associated with cirrhosis.Methods:Seventy two cases with symptomatic cholelithiasis and cirrhosis were randomly divided into LC group (39 cases) and open cholecystectomy (OC) group (33 cases).The cohorts were wellmatched for number,age,sex,child classification.Data of the two groups were collected and analyzed.Results:LC group and the OC group were operative time (56.0±4.1)min and (70.8±5.2)min (P<0.05),bleeding respectively (97.7±4.03)ml and (133.9±8.64)ml (P<0.05),length of hospitalization,respectively (6.2±1.9)d and (9.11±2.3)d (P<0.05),surgical complication rate was 10.2%(4 cases) and 27.3%(9 cases) (P<0.05).Conclusions:Cholelithiasis with cirrhosis to use LC has obvious advantages compared to OC.

　　【Key words】 Liver cirrhosis;Cholecystectomy,laparoscopic;Cholelithiasis

　　肝硬化患者胆囊结石发病率是正常人的2～5倍，门脉高压症和凝血功能障碍增加了肝硬化患者行胆囊切除术的风险，选择创伤小、时间短的术式极为重要。随着腹腔镜器械的改进，技术水平的提高，LC适应证逐步扩大。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有患者创伤小，对机体影响小，手术时间短，术后康复快、并发症少等优点，在临床被广泛应用。2000年1月至2007年12月我们为胆囊结石合并肝硬化患者行LC 39例，并与同期行开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)的33例进行了对比分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2000年1月至2007年12月我院收治胆囊结石合并肝硬化患者72例，随机分成LC组39例和OC组33例，两组临床资料。所有患者均根据病史、临床表现、肝功能、彩色超声、CT等检查结果确诊，并经术后病检证实。按照国内肝硬化诊断标准及ChildPugh肝功能分级标准进行肝硬化的诊断与肝损害程度分级。患者肝功能均处于代偿期，并排除活动性肝炎。 两组患者的一般情况比较 (n)

　　组别男/女平均年龄

　　(岁)ChildPugh分级AB血小板计数(×109/L)50～100﹥100病理结石合并息肉LC25/1450.9±11.22217831327OC20/1351.6±9.71914627285

　　P>0.051.2 手术方法 两组患者均采用气管插管全麻。两组术前对肝功能ChildPugh A级患者均不做特殊准备，ChildPugh B级患者术前酌情采取护肝及控制腹水、降低门静脉压等治疗。LC按常规四孔法施术，常规建立气腹，取头高脚低左侧倾斜体位,术中维持气腹压在11～12mm Hg。OC组取右肋缘下切口行胆囊切除术。

　　1.3 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

　　2 结 果

　　两组均无死亡病例及严重并发症发生。并发症发生情况。 两组手术结果比较

　　3 讨 论

　　肝硬化患者胆囊结石发病率高，可能是因胆汁中未结合胆红素水平增高，胆汁酸异常，具有成石倾向，加之肝硬化时胆红素代谢紊乱，胆囊壁增厚，容量减少，收缩功能不良，胆汁排空障碍，胆汁淤滞沉淀等诱发了胆结石形成。肝硬化患者由于肝功能受损及门脉高压的影响，加上凝血机制障碍，导致肝功能衰竭、腹水、腹腔内出血、切口感染等手术并发症，因此，OC具有较高的危险性。据统计，20世纪80年代初期，胆囊结石合并肝硬化者行OC病死率曾高达7%～26%[1]。

　　随着腹腔镜器械的改进，技术水平的提高，LC适应证逐步扩大，现已用于治疗胆囊结石合并肝硬化患者[24]。本研究表明，胆囊结石合并肝硬化的患者行LC，术中出血量、手术时间、住院时间、并发症发生率均较OC少。肝硬化患者肝功能ChildPugh A和B级患者我们考虑可首选LC治疗。

　　LC治疗肝硬化胆囊结石的优点：(1)LC是一种微创手术，对机体功能影响小，可确保机体更快恢复，提高了对患者胆囊切除术耐受性，扩大胆囊结石合并肝硬化患者的手术适应证;(2)OC切口大，会发生出血、感染、腹水等并发症，可导致腹腔内严重感染，甚至死亡;而LC切口小(5～10mm)，减少了出血面，在感染、腹水方面起到了重要作用;(3)腹腔镜可放大视野，有助于更清楚的观察组织细微结构，有利于观察手术视野和胆囊床上扩张充血的门静脉分支，从而可有效避免损伤血管所引起的出血;(4)LC术后并发症少，这对减少胆囊结石合并肝硬化患者术后并发症如切口感染、呼吸、泌尿系感染有重要意义，有利于患者康复[5];(5)LC无需开放腹腔，减少了术后腹腔粘连的几率，这有利于将来患者施行其他手术。

　　本研究表明，LC治疗合并肝硬化的胆囊结石安全可行。但是手术过程还是相当复杂且有难度的[6]。我们认为应注意以下事项：(1)仔细检查患者各重要器官的功能，如肝脏、肾、心、肺等，明确患者的一般状况，根据肝功能ChlidPugh分级指导术前准备，肝功能ChlidPugh A级的患者无需特殊准备，肝功能ChlidPugh B级的患者应改善其肝功能，肝功能ChlidPugh C级的患者原则上不行LC，但若能将患者肝功能提高到ChlidPugh B或A级，可考虑手术治疗。主要处理包括护肝，控制腹水，营养支持，改善凝血功能和降低门静脉压力，以降低术中风险，术前常规贮备纠正凝血功能障碍的血小板和新鲜冷冻血浆;(2)出血是肝硬化患者的常见并发症，采取以下措施可以降低出血的发生率：插套管时避免损伤腹壁静脉，在剑突下腹中线偏右置孔可避免损伤镰状韧带及伴随的脐静脉[7];术中避免过度牵引，以防止胆囊从胆囊床撕脱、出血;结束手术前检查腹壁各戳孔有无活动性出血，并放置腹腔引流管，这利于术后发现胆漏、出血等并发症，腹腔引流管一般放置24～48h后拔除;(3)注意保护肝硬化患者肝脏功能，由于CO2气腹导致机械压力增加、心输出量降低及内皮素(endnthelium,ET)释放等因素可导致肝脏和肾脏缺血再灌注损伤，且器官损伤与CO2气腹压力呈正相关，因此要用低流量CO2建立气腹，术中保持腹腔内压力11～12mm Hg，术后缓慢降低气腹压;(4)肝硬化患者左肝增大而右叶萎缩时，肝脏向右后或右后上旋转移位，肝门位置常高而深，且增大的肝左叶增加了LC难度。此时应在腹腔镜引导下,依据胆囊位置灵活建立操作孔，操作困难时果断中转开腹。

　　【参考文献】

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　　[3] 姜世涛，孙登群，王敬民，等.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术安全性及疗效分析[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(6):527528.

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　　[7] Curro G,Baccarani U,Adani G,et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients with mild cirrhosis and symptomatic cholelithiasis[J].Transplantation Proceedings，2007,39(6):14711473.