28例ⅠⅡ型Mirizzi综合征的腹腔镜治疗
发表时间：2012-03-08 浏览次数：489次
作者：唐红明,张少宏,孙维华,全主见 作者单位：湖南省怀化市第二人民医院，湖南靖州
【关键词】 Mirizzi综合征;腹腔镜;胆囊切除术
Mirizzi综合征是胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及其引起并发症的综合性的一种总称，术前诊断困难，治疗主要为开腹手术，近几年来，随着腹腔镜技术的提高和熟练，我院逐步开展了腹腔镜手术(Lc)治疗并取得了一定效果，现将我院2001~2006年间行1500例Lc术中证实为Mirizzi综合征的28例病例资料总结、整理如下。临床资料
1.一般资料
本组28例，男10例，女18例，年龄28~65岁，平均50.3岁。临床表现：反复发作上腹部疼痛21例，首次发作者3例，曾有黄疸者18例，可扪及肿大的胆囊者10例，病程2个月~40年。
2.辅助检查及诊断
生化检查：直接胆红素升高者18例，谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高者16例。B超、CT检查提示：胆囊管或胆囊颈结石20例，伴胆囊管增粗及胆总管上段扩张者8例，伴单纯胆囊管增粗者7例，胆囊萎缩17例，伴胆总管结石4例。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查6例，其中2例发现胆总管狭窄。术前根据病情及辅助检查，明确诊断的8例，其余的考虑胆总管结石的4例，胆囊结石并萎缩性胆囊炎8例，急性结石性胆囊炎8例。
3.分型及手术方法
按Csendes分型法共分四型[1]，分别为Ⅰ型：胆囊管、胆囊颈结石嵌顿，压迫胆总管;Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆总管周径1/3;Ⅲ型：瘘管口径超过胆总管周径2/3;Ⅳ型胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。本组28例均为Ⅰ、Ⅱ型，其中Ⅰ型20例，Ⅱ型8例。治疗上全部行腹腔镜治疗：先分离胆囊壶腹周围及Calot三角粘连，一般采用钝性及锐性相结合的方法，将胆囊管提起，若见壶腹部、胆囊管及胆囊颈结石嵌顿并压迫胆总管，结合术前检查即可确诊为Mirizzi综合征，此时应紧贴壶腹壁，先处理壶腹部表面浆膜，显露三角区及胆囊后辨认其大体结构，尽量分清胆囊管右侧及后部，根据术中情况，可先处理胆囊壶腹及胆囊动脉，如分离顺利，常规切除胆囊，如粘连严重，无法分离，则切开胆囊壁取石及大部切除，电刀烧灼胆囊黏膜，如见有内口给予缝扎以防胆漏，如怀疑胆总管有结石残留，可胆道镜探查或胆总管切开探查，如肝总管或胆总管有瘘口，则根据术中情况给与修复瘘口及T管支撑引流。术中2例粘连严重，瘘口修复困难中转开腹。
结 果
单纯Lc 10例(其中包括4例胆囊大部切除术)，8例行经胆囊管探查胆总管、胆囊切除术，2例行胆总管探查、T管引流、胆囊切除术，6例行胆囊大部切除、胆总管瘘修复、胆总管T管支撑引流术，2例中转开腹行胆肠RouxenY吻合术。 全部病例均治愈，无死亡病例，24例恢复良好，2例发生胆漏：均放置腹腔引流管引流，1例每日胆漏量约30~100 ml，3天后无胆漏;1例每日胆漏量约200~300 ml，7天后无胆漏;1例半月后发现膈下积液，经对症穿刺抽液治愈;1例术后仍有上腹痛，经胃镜检查示糜烂性胃炎，经对症处理好转;均随访1~4年未出现其他不良反应。
讨 论
Mirizzi综合征临床表现与胆总管结石相似，非经特殊检查，难以诊断，据文献报道，术前确诊率为8.2%~20%[2]，近几年来随着Mirizzi综合征认识加深，诊断率有所提高，本组28例中术前确诊仅8例,占28.6%,余均为术中明确诊断。总结本组资料，对于临床有反复黄疸，直接胆红素增高，B超提示胆囊管或胆囊颈结石，胆囊管、肝总管和门静脉呈所谓“三管症”，应高度怀疑此病[3]，必要时可行CT及ERCP、PTC检查，以做到心中有数，提高诊断率[4]。Mirizzi综合征必须及时进行外科治疗，手术原则为切除病变胆囊，取净结石，修复胆总管瘘口。但由于结石长期压迫和炎症反复发作，胆囊管萎缩甚至消失，胆囊三角组织粘连严重，解剖结构欠清，因此在处理时，除上述原则外，尚需注意以下几点：①对Ⅲ、Ⅳ型Mirizzi综合征患者因胆总管瘘口大，修复困难，一旦证实，应果断开腹，以避免不必要的损伤或增加修复困难。②Ⅰ、Ⅱ型患者可行腹腔镜治疗，前提是操作者及助手应相对固定，操作者应有丰富的腹腔镜操作经验，并有腹腔镜下胆总管切开取石，胆道镜取石的经验，腔镜下缝合技术熟练，这样修复胆总管瘘口就不易失败，成功率提高。③由于Mirizzi综合征胆石嵌顿于胆囊管、胆囊颈，甚至胆总管或肝总管瘘，因此胆囊颈、胆囊管、胆囊三角的处理及预防胆管损伤很重要。我们的经验是I型患者需注意辨别胆囊三角的解剖关系，细致分离胆囊三角周围组织。对于胆囊管近端结石嵌顿，于胆囊管远端上钛夹或缝扎后与胆囊一并切除,胆囊管远端结石嵌顿,如嵌顿不紧,可将结石提向胆囊管近端或胆囊管再上夹处理,如大结石嵌顿于胆囊管胆总管交界处，则不能用推挤的办法，因挤压过度可使结石碎片挤入胆总管，被迫行胆总管切开取石，增加了病人痛苦及操作风险，应采取牵拉胆囊颈，于胆总管分界处切开部分的胆囊管，再于胆总管处轻度挤压出结石后再处理胆囊管残端，由于胆囊没有完全切断，术者仍可牵引胆囊颈并在胆囊管上轻松上夹或缝合残端，如估计嵌顿结石已部分突入胆总管，可把结石挤入胆总管，再行胆总管切开探查取石。如胆囊三角致密粘连，分开困难，或见胆总管或肝总管瘘口的Ⅱ型患者，为避免损伤胆总管，可采用胆囊大部分切除，电刀烧灼胆囊黏膜，再处理胆总管及胆囊管。④胆总管尽量探查清楚，修复胆总管或肝总管瘘口。对于Ⅰ型患者，胆囊三角粘连较轻，嵌顿结石易于取出。胆囊三角经仔细分离后可分开者，可不探查，或可经胆囊管行胆道镜检查，以避免术后遗漏胆总管下段狭窄者或小结石。由于Ⅱ型患者肝胆管狭窄，瘘口相对较小，可运用胆囊壁或肝圆韧带进行修复,如疤痕不严重,甚至可修整后直接缝合瘘口,在修复的同时,在瘘口的下方切开胆总管探查,解除胆道梗阻,并使用T型管支撑引流至少3个月[5]，如粘连比较严重,疤痕坚韧难以修复,则果断开腹处理,不必强行腹腔镜治疗，导致手术失败，本组有2例病例中转开腹行胆肠吻合术。一般单纯胆总管探查T型管放置放置4~6周,作为支撑管的T管则至少需3个月，我们一般放置6个月~1年，并且不宜经瘘口或修补处引出,否则术后易发生胆漏和远期狭窄。⑤常规放置腹腔引流管。由于患者胆囊炎症较重，渗液较多，有的有少量胆汁渗出，放置腹腔引流管利大于敝，我们倾向常规放置腹腔引流管。综上所述，只要术者大胆心细，腹腔镜操作技术熟练，用腹腔镜治疗Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型是完全可行的。但笔者亦强调，如胆总管肝总管严重狭窄，或瘘口较大，腹腔镜下修复困难者应开腹处理，以避免不必要的副损伤。
【参考文献】
[1]吴孟超，王承培.腹部外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2002，433-434.
[2]Htoom.Surgical Implicatins of stone impaction in the gallbladder neck with compression of the common hepatic duct.mirizzi’s syndrone[J].clin Radioc,1983,24(6):651.
[3]Jose phs,carvajals,odwinc,et al.sonographic diagnosis of Mirizzisyndrome[J].clin hltyasound,1985,13(3):199.
[4]吕新生.胆道外科[M].长沙：湖南科技出版社，1997，155.
[5]刘正才.Ⅱ型Mirizzi综合征外科治疗术式选择[J].临床外科杂志2003，11(5):291-292.
