腔内激光联合点式潜行剥脱治疗下肢浅静脉曲张——五年随访报告

　　作者：孙枫林,刘嘉林,鲍世韵,余小舫　　作者单位：暨南大学第二临床医学院　肝胆外科　(广东　深圳　518020)

　　【摘要】目的：应用腔内激光(EVLT)联合点式潜行剥脱治疗下肢浅静脉曲张，通过5年随访评价其远期疗效。方法：收治下肢浅静脉曲张患者56例，共88条患肢。行常规EVLT，并同期利用腹腔镜手术分离钳进行点式潜行曲张静脉团剥脱。结果：手术时间平均45 min，失血平均70 mL。5年随访发现静脉曲张复发6例(10.7%)，再次手术4例(7.1%)，3例术后大隐静脉根部未完全闭塞，另3例为交通支原因复发。结论：ELVT联合点式潜行剥脱治疗下肢静脉曲张相对简单、微创效果好、远期疗效较好，复发率尚可接受。

　　【关键词】 大隐静脉·静脉曲张·激光疗法·点式剥脱·复发

　　【ABSTRACT】 Objective: Endovenous laser treatment combined with stab avulsion technique was used for the varicose veins of the saphenous vein. The clinical outcome and recurrence was assessed after 5 years. Methods: A total of 56 patients(88 legs) were treated with the procedure. In the procedure， the conventional EVLT was conducted first and followed by stab avulsions of varicose veins using a laparoscopic dissecting forceps. Results: The mean operating time was 45 min and the mean blood loss was 70 mL. After 5 years， a total of 6 patients(10.7%) developed recurrent varicose veins. Among them, 4 patients accepted reoperation. The reasons of recurrence included: the root of the great saphenous vein was not completely occluded in 3 patients, and communicating branches opened in the other 3 patients. Conclusion: The technique is relatively simple with a perfect cosmetic result, better outcome, and acceptable long-term recurrence. Attention should be focused on reliable EVLT on the root level of the great saphenous vein, effective postoperative pressing measure of the limb and clearly elimination of the communicating branches.

　　【KEY WORDS】 Saphenous vein·Varicose veins·Laser therapy·Stab avulsion·Recurrence　　下肢静脉曲张是一种常见病，大约25%的女性和15%的男性有下肢浅静脉功能不全[1]。长期以来，手术是治疗该病的首选方法。传统手术通过大隐静脉高位结扎及剥脱术切断血液倒流的途径以达到治疗目的，其效果肯定，但创伤大、出血多、术后疼痛明显、恢复慢，且皮肤留有瘢痕。经皮腔内激光治疗下肢静脉曲张(endovenous laser treatment，EVLT)是近年来出现的一种极具前途的技术[2]，具有创伤小、恢复快等优点，已被临床广泛应用，但缺乏较远期的随访评价。本文回顾性分析56例下肢浅静脉曲张的EVLT联合潜行剥脱治疗，结合5年随访结果报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2005年1月—2006年2月我院收治下肢浅静脉曲张患者56例，其中男21例，女35例;年龄25～71岁，平均年龄43岁。双下肢32例，单侧下肢24例，共计88条患肢。CEAP临床分级：C2级68条肢体，C3级10条肢体，C4级6条肢体，C5级4条肢体。

　　1.2　诊断

　　均行下肢静脉超声检查，了解深静脉通畅情况及深浅静脉瓣膜功能，测量大隐静脉主干直径。全部患者深静脉通畅，其中Ⅰ～Ⅱ级深静脉瓣膜功能不全患肢35条。合并交通支瓣膜功能不全15条，合并小隐静脉曲张8条。

　　1.3　手术方法

　　1.3.1　术前标记

　　术前1 d行大隐静脉行程、交通支部位及曲张静脉团块体表标记。于小腿区设计出用于曲张静脉团潜行剥脱的最佳切口位置，并加以标记。

　　1.3.2　均用硬膜外麻醉。EVLT治疗：使用DIOMED公司810 nm波长激光治疗仪。光纤插入部位首选内踝前上大隐静脉起始部，上行困难者分段穿刺或切开并插入光纤。设定激光功率10～13 w，脉冲1 s，间隔1 s模式。光纤每次后退0.2～0.3 cm。

　　1.3.3　潜行剥脱

　　于术前标记的部位做0.5～1.0 cm皮肤切口，用血管钳剥脱切口下及邻近的曲张静脉团。对较远处的静脉团使用腹腔镜分离钳，通过皮下隧道远程潜行夹持静脉以旋转或撕脱法进行剥离。此过程中需要配合对皮肤的牵引、绷紧、固定等措施，以使长柄的腹腔镜分离钳抵达静脉团并有效剥脱。剥脱区立即用无菌弹力绷带临时加压包扎。可吸收线连续皮内缝合。

　　1.3.4　术后处理

　　术后患肢全程用弹力绷带加压包扎。6～12 h可下床活动，术后72 h解除包扎其后换穿循序减压弹力袜，3 d后出院。术后7～10 d拆线。嘱穿弹力袜3～6个月。

　　2　结果

　　2.1　手术结果

　　手术时间30～90 min，平均45 min。失血50～150 mL，平均70 mL。小腿单个切口10例，2个切口21例，3以上个切口25例。

　　2.2　术后早期结果

　　1)皮肤烧伤12条患肢，表现为大隐静脉主干走行部位皮肤Ⅰ度烧伤，术后1周自愈。2)血栓性静脉炎8例，大隐静脉主干条索状硬结、红肿及疼痛后，多数患者2～4 周后症状消失。3)皮下淤血较多见，共25条肢体，发生率为28.4%(25/88)，主要发生在大隐静脉主干中下段及小腿点状穿刺部位，多数患者于术后2周左右自行消失，少数伴局部疼痛者， 经局部热敷、局部涂喜疗妥霜后均完全消失。4)隐神经损伤，本组发生率18.2%(16/88)，表现为小腿内侧皮肤感觉异常。无深静脉血栓形成病例。

　　2.3　随访情况

　　2.3.1　术后1～3个月

　　所有患者术后1～3个月内复诊，多普勒超声检查示大隐静脉闭合无血流信号，未见深静脉血栓形成，下肢浅静脉曲张消失。大隐静脉主干区扪及条索状物伴有局部不适和牵张感18条肢体。小腿麻木12条肢体。

　　2.3.2　术后6～12个月

　　多普勒超声检查，大隐静脉主干部分再通3条肢体。临床上未见小腿部曲张静脉。小腿麻木2例，面积及麻木程度显著减小。

　　2.3.3　术后2年

　　随访48例，其中门诊复查12例，电话随诊36例(随访率85.7 %)。静脉曲张复发或下肢疼痛、肿胀等症状者4例。

　　2.3.4　术后5年

　　随访42例(随访率75.0%)，其中门诊复查10例，电话随访32例。静脉曲张复发6例(10.7%)。再次手术4例(7.1%)。

　　3　讨论

　　EVLT是利用激光的热能导致静脉壁热损伤间接促使血栓形成，从而最终闭锁静脉管腔[3]。由于激光在血液中的穿透力只有0.3 mm，激光本身对管壁的破坏作用不大，静脉管腔的闭锁并非是瞬间完成的，因此在静脉永久性闭塞前，需要阻断侧支、穿支静脉血流对大隐静脉主干血流的冲击，并通过外压保持静脉腔的闭合状态。对严重的曲张静脉团、穿支静脉返流及局部反复发作的静脉炎及血栓性静脉石，激光治疗难以达到根治效果而需要联合局部剥脱手术[4]。

　　潜行剥脱的优点为减少创伤，传统的曲张静脉团切除手术已逐渐过渡到使用小切口的旋切或点式剥脱[2-4]。常规的点式剥脱需要在每个曲张静脉团表面做切口。笔者借助于腹腔镜手术用的长柄分离钳，通过潜行的、辐射状的操作可以剥脱远离切口的多个曲张静脉团，为尽量减少切口数，在术前应仔细设计，使切口处于拟剥脱的多个静脉团的中间的位置。通过皮下隧道夹持住静脉团后用旋转法及直接撕脱清除，剥脱过程中术者左手及助手需绷紧局部皮肤配合。虽然剥脱是在大隐静脉主干激光烧灼后进行，剥脱过程中穿支静脉的出血难以避免。笔者的方法是由肢体远侧向近侧分段剥脱并立即进行临时性加压包扎，手术完成后再驱除皮下积血，换用下肢全程的连续包扎。这种潜行的、辐射状操作的剥脱可有效减少切口数量，减小切口大小，从而达到更好的微创和美观效果。对处理溃疡周边的静脉和穿支优势更为明显。

　　EVLT术后复发主要原因包括大隐静脉主干再通、股隐静脉返流、大隐静脉属支返流、交通支静脉、静脉团等几个方面。激光对静脉血管的热损伤程度与发射的能量、释放时间及血管的直径有关[3，5]。理论上所用的激光能量应使血管壁遭到尽可能大的破坏，而不可烧穿血管壁且不造成表面皮肤的烧伤为度。对管腔内径<8 mm的静脉效果较好，管腔内径超过8 mm的静脉可能无法造成彻底闭塞。在血管壁未受到足够损伤的情况下，没有使血管完全收缩闭塞。即使形成血栓性闭塞，宽大的管腔存在可能增加再通机会。因不是血管物理消除而是血管壁的部分损伤和血栓形成，必需在外力下保持闭合，腔内纤维化粘连及血栓机化达到永久闭塞的目的。EVLT术后较长一段时间内保持主干加压包扎，机械压迫使管腔处于闭合状态、减少了各方面的血流对大隐静脉的冲击，使管腔尽早达到永久性闭合。在术后早期尤为重要，重视包扎、出现松脱及时加以调整。其后穿弹力袜3～6个月，减轻血流冲击。

　　激光治疗的另一关键是近心侧起始点的把握，起始点位置过高，可造成危险的股静脉血栓形成。起始点过低，难免造成大隐静脉分支血管开口不能闭塞，在股隐静脉返流的作用下，分支血管区域出现曲张及大隐静脉血栓再通。而激光治疗起始点的位置是影响术后复发的重要因素[6-7]。但部分EVLT术后大隐静脉根部未完全闭塞，同时造成近心端属支阻断不彻底，在血液压力尤其在腹压增高所造成的冲击下，闭合主干及分支静脉尚未完全机化前被冲开导致再通。本组中3例全程复发即为这种因素。

　　Nicolaides[8]认为交通支静脉瓣膜功能不全在下肢浅静脉曲张病变中约占30%，处理方法是直接结扎交通支。本组5年时的6例复发病例中，明确3例为交通支原因复发。因此，重视对交通支的处理可以有效降低术后的复发率。

　　EVLT作为一项新的微创治疗手段，自应用于临床以来，疗效确切，其安全性和有效性已得到初步证实。从本组5年随访结果看，效果较为满意。EVLT 较其他治疗手段确有优势，包括住院时间少、手术时间短、疼痛轻、恢复快、皮肤不留瘢痕等。但目前仍缺少对EVLT的前瞻性评估，也缺少多中心随机对照研究及长期随访。EVLT 也有其本身的不足，如对于局部曲张成团的静脉就很难将激光导入，对于交通支瓣膜功能不全不能进行治疗。

　　在应用EVLT治疗时，为更好地减少术后复发，在围手术期应注意以下几方面：1)术前准确完整地标记需治疗的曲张静脉，助手应配合操作者沿治疗方向均匀用力压迫静脉壁促使其闭合良好。2)个体化治疗：激光治疗下肢浅静脉曲张有很大的优越性，但术前均应依据下肢深静脉造影或彩超检查的结果，明确3个静脉系统的损害范围及程度，制定不同的微创手术方案，将激光技术与传统手术方法相结合，选择好适应证，避免术后复发。3)术后必须用弹力绷带加压包扎2～3 d，其后穿弹力袜3～6个月是防止复发的重要措施。4)重视交通支的处理。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：800.

　　[2] 刘鹏，叶志东，王非，等.激光联合透光旋切术微创治疗静脉曲张[J].中日友好医院学报，2004，18(1)：18-20.

　　[3] Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, et al. Randomised Clinical Trial Comparing Endovenous Laser Ablation with Stripping of the Great Saphenous Vein: Clinical Outcome and Recurrence After 2 Years[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010,39(5):630-635.

　　[4] 符伟国，王玉琦，陈福真，等.点式曲张静脉抽剥术治疗下肢浅静脉曲张[J].临床外科杂志，1994，2(4)：188-189.

　　[5] Ravi R, Trayler EA, Barrett DA, et al. Endovenous thermal ablation of superficial venous insufficiency of the lower extremity: single-center experience with 3000 limbs treated in a 7-year period[J]. J Endovasc Ther, 2009,16(4):500-5.

　　[6] 李友山，杨博华，林冬阳.下肢浅静脉曲张腔内激光治疗术后复发原因初探[J].疑难病杂志，2008，7(8)：466-468.

　　[7] 唐博，罗文军，孙建明，等.腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张243例：中长期临床效果分析[J].激光杂志，2008，29(4)：83-84.

　　[8] Nicolaides AN. Surgical management of deep venous reflux[J]. Vasc Surg, 1997,31(3)：289-302.